СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ КОАГУЛОПАТИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ

Название	СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ КОАГУЛОПАТИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ
Разработчик (Авторы)	Синчихин Сергей Петрович, Сарбасова Аида Ерболатовна, Степанян Лусине Вардановна
Вид объекта патентного права	Изобретение
Регистрационный номер	2629040
Дата регистрации	24.08.2017
Правообладатель	Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Астраханский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО Астраханский ГМУ Минздрава России)
Область применения (класс МПК)	A61B 17/42, A61K 31/195, A61K 31/7004, A61P 7/04

Описание изобретения

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано, в частности, для профилактики коагулопатического кровотечения и снижения кровопотери при кесаревом сечении.

В акушерской практике с целью профилактики и лечения патологического кровотечения, возникшего в родах и в послеродовом периоде, применяют различные способы и методы их остановки с учетом причин, приведших к нему (Чернуха Е.А. Эволюция методов терапии послеродовых кровотечений / Е.А. Чернуха, Т.А. Федорова // Акушерство и гинекология. - 2007. - №4. - С. 61-65).

Известен метод наложения компрессионных швов на матку в период развившего маточного кровотечения, связанного с гипотонией матки (В-Lynch С.A textbook of postpartum hemorrhage / С. B-Lynch, А.В. Lalonde // Duncow: Sapiens Publishinq. - 2006. - P. 468; Яглов В.В. Маточные кровотечения и гемостаз / В.В. Яглов // Consilium medicum. - 2007. - №6. - С. 28-32).

Кроме того, предложен способ деваскуляризации матки, при котором выполняется лигирование, т.е. прошивание основных сосудов, питающих матку (Сидоренко А.В. Профилактика кровотечений во время операции кесарева сечения: современные возможности / А.В. Сидоренко, Е.С. Гриц, Л.С. Гуляева, В.Л. Силява // Медицинский журнал: рецензируемый научно-практический журнал. - 2008. - №4. - С. 66-67; Курцер М.А. Перевязка внутренних подвздошных артерий как альтернатива гистерэктомии при массивных акушерских кровотечениях / М.А. Курцер, А.В. Панин, Л.В. Сущевич // Акушерство и гинекологии. - 2005. - №4. - С. 12-15).

Однако, указанные методы хирургического гемостаза выполняются уже при развившемся маточном кровотечении и носят лечебный, а не профилактический характер. Кроме того, следует отметить, что при выполнении хирургической контракции может наблюдаться прорезывание мягких тканей и провисание швов, а во время перевязки сосудов матки существует высокий риск повреждения крупных сосудов и смежных органов (мочеточника, мочевого пузыря, кишечника).

Известен способ профилактики кровотечения при кесаревом сечении с использованием баллонной тампонады матки (Баев О.Р. Обязательное звено: баллонная тампонада матки стала обязательным звеном в протоколе лечения послеродового кровотечения / О.Р. Баев, Я.Г. Жуковский // Медицинский вестник. - 2013. - №3 (616). - С. 14-15). К недостатку указанного способа относят не всегда длительный положительный гемостатический результат.

Существует способ снижения кровопотери, при котором проводится кратковременная (до 40 минут) эндоваскулярная окклюзия общей подвздошной артерии, позволяющая во время операции уменьшить кровоснабжение внутренних половых органов, в том числе и матки, и тем самым снизить интраоперационную кровопотерю (Курцер М.А. Опыт осуществления органосохраняющих операций при врастании плаценты / М.А. Курцер, И.Ю. Бреслав, М.В. Лукашина // Акушерство и гинекология. - 2011. - №8. - С. 86-90). К недостаткам вышеописанного способа относятся: необходимость дорогостоящей аппаратуры, отдельное специализированное помещение для проведения манипуляции по катетеризации и эмболизации сосудов, специально обученный медицинский персонал. К тому же, отмечается значительное удлинение времени оперативного вмешательства и анестезиологического пособия.

Известен способ профилактики гипотонического маточного кровотечения в раннем послеоперационном или послеродовом периоде с использованием простагландинов (Kundodyiwa Т.W. Misoprostol versus oxytocin in the thirdstage of labor. / T.W. Kundodyiwa, F. Majoko, S. Rusakaniko // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2001. - №75(3). - P. 235-241; Чернуха E.А. Эволюция методов терапии послеродовых кровотечений / Е.А. Чернуха, Т.А. Федорова // Акушерство и гинекология. - 2007. - №4. - С. 61-65). Однако данный способ направлен на предупреждение кровотечения, связанного с нарушением сокращения матки в раннем послеродовом или послеоперационном периодах.

Известно, что беременность, родовой стресс и болевой компонент способствуют повышению фибринолитической активности крови родильниц, поэтому для профилактики и лечения акушерского кровотечения наряду с комплексной инфузионной и утеротонической терапией, разработан способ применения антифибринолитических средств в родах (Васильев С.А. Транексам - антифибринолитический гемостатик / С.А. Васильев, В.Л. Виноградов, Э.Г. Гемджян // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2008. - №1. - С. 28-34).

Кроме того, разработан способ предупреждения коагулопатического кровотечения и повышенной кровопотери в раннем послеродовом периоде, при котором за 60 мин до ожидаемого окончания родов однократно внутривенно капельно вводят антифибринолитическое средство - 0,75 г транексама в разведении с 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия (Синчихин С.П. Профилактика послеродового кровотечения с учетом типа адаптации матери и плода к родовому стрессу / С.П. Синчихин, О.Б. Мамиев, В.О. Мамиев // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2013. - №6 Т. 13. - С. 91-94). Как уже было отмечено, этот способ использовался для родильниц, родоразрешенных через естественные родовые пути.

Наиболее близким к предлагаемому нами изобретению является способ лечения миомы матки, где с целью снижения объема интраоперационной кровопотери за 30-40 минут до начала операции в/в струйно вводится препарат транексамовой кислоты в дозе 1000 мг (Магакян С.Г. Способ профилактики кровотечения только при миомэктомии. / С.Г. Магакян, С.П. Синчихин, Л.В. Степанян // Патент №2563824 Российская Федерация, МПКА 61K 31/195 (2006.01), A61K 33/14 (2006.01), А61Р 7/02 (2006.01). - №2014106575/15, заявлено от 20.02.2014, публ, заявки 27.08.2015 Бюллетень №24. Опубликовано 20.09.2015. - Бюллетень №26. - 15 с.). Однако, в указанном изобретении не приводятся данные о возможном использовании разработанного лекарственного способа при кесаревом сечении.

Предлагаемое изобретение направлено на предупреждение развития коагулопатического кровотечения с целью уменьшения кровопотери в периоперационном периоде, а именно до, во время и после кесарева сечения.

Указанный технический результат достигается в изобретении тем, что при выполнении разреза передней брюшной стенки во время кесарева сечения внутривенно струйно в периферическую вену вводят последовательно 10 мл 10% раствора глюконата кальция и 10 мл препарата транексамовой кислоты, содержащий 1 грамм сухого вещества.

Предлагаемая дозировка вышеуказанных препаратов является наиболее оптимальной для достижения быстрого лекарственного гемостаза в периоперационном периоде, а также безопасной не только для оперируемой пациентки, но и для новорожденного, так как максимальная концентрация лекарственных веществ в организме матери наступает после извлечения плода из матки.

Механизмом действия глюконата кальция является усиление коагуляции и быстрое тромбирование дефекта сосудистой стенки. Это связано с тем, что ионы кальция относятся к IV плазменному фактору свертывающей системы крови и играют определенную роль в последовательной активации других плазменных факторов свертывания (II, III, Va, Ха, XIa, XIIa, XIIIa). Кроме того, кальций принимает участие в сокращении гладкой мускулатуры тела матки, что положительно сказывается на профилактике гипотонии матки.

Фармакокинетика другого препарата, который используется в данном изобретении, заключается в том, что транексамовая кислота препятствует переходу профибринолизина (плазминогена) в фибринолизин (плазмин), т.е. транексамовая кислота угнетает фибринолитическую активность системы гемостаза и замедляет рассасывание образовавшегося тромба в поврежденном сосуде.

Использование транексамовой кислоты не повышает системный коагуляционный потенциал крови у беременных женщин. Следовательно, вероятность развития тромбоза у данной категории беременных не выше, чем у пациенток, не принимавших данный препарат (Mousa Н.А. Treatment for primary postpartum haemorrhage / Н.А. Mousa, Z. Alfirevic // Cochrane Library, 2009, Issue 1).

Применение препарата транексамовой кислоты способствует снижению кровоточивости тканей во время и после операции, сокращению объема кровопотери, а следовательно и потребности в трансфузии донорских эритроцитов (Пырегов А.В. Профилактика активации синдрома системной воспалительной реакции при абдоминальном родоразрешении беременных с гестозом / А.В. Пырегов, В.А. Гурьянов, Л.В. Кречетова, Н.К. Тетруашвили // Проблемы репродукции. - 2006. - №6. - С. 108-110).

Дополнительным важным фармакологическим свойством транексамовой кислоты является ее противовоспалительное действие, которое обусловлено подавлением образования кининов, провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли, интерлейкина 1, интерлейкина 2) и других активных пептидов, участвующих в воспалительных и аллергических реакциях.

Отличительной особенностью предлагаемого способа является применение оптимальной дозы двух препаратов (10 мл 10% раствора глюконата кальция и 10 мл транексамовой кислоты) во время выполнения операции кесарево сечение, что позволяет предупредить коагулопатическое кровотечение, снизить интраоперационную кровопотерю, а также развитие послеоперационных осложнений.

Преимуществом указанного способа является то, что используемые в изобретении лекарственные препараты, имеющие различное фармакологическое действие, в целом последовательно дополняют друг друга на разных уровнях гемостаза. Кальций ускоряет образование тромба в поврежденных сосудах миометрия, а транексамовая кислота не дает образовавшемуся тромбу быстро лизироваться. В целом это позволяет оптимизировать параметры свертывающей системы крови и уменьшить кровопотерю у пациенток. Считаем важным, что указанные препараты мы применяем до операции комплексно. Это способствует достижению максимального гемостатического эффекта.

Дополнительным преимуществом является то, что разработанный способ можно применять как в плановом порядке, так и при экстренно выполняемой операции кесарева сечения, т.к. используемые в изобретении препараты применяются непосредственно в начале операции - при выполнении разреза передней брюшной стенки.

Практическая значимость предложенного способа заключается не только в клинической эффективности, но и в фармакоэкономической целесообразности, что выражается в применении суммарно наименьшего количества препаратов во время и после кесарева сечения в виду предупреждения развития периоперационных осложнений. При этом в целом уменьшается лекарственная нагрузка на организм женщины, сокращается число дней пребывания пациентки в стационаре. Это является экономически выгодным как для медицинского учреждения в частности, так и системы здравоохранения в целом.

Предлагаемый способ был успешно апробирован на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России в ГБУЗ АО «Клинический родильный дом» г. Астрахани.

Под проспективным наблюдением находились 160 пациенток. Все женщины относились к группе риска по развитию коагулопатического кровотечения, учитывая акушерско-соматический статус и/или изменения в лабораторных показателях свертывающей системы крови.

Следует отметить, что всем пациенткам кесарево сечение проводилось одной хирургической бригадой по одинаковой методике.

Пациентки были разделены на следующие группы/подгруппы по 40 человек в каждой.

1 группу (основную) сформировали беременные женщины, которым во время кесарева сечения согласно разработанному способу изобретения в период проведения разреза передней брюшной стенки последовательно внутривенно струйно в периферическую вену вводили 10 мл 10% раствора глюконата кальция, а затем 10 мл (1 грамм сухого вещества) транексамовой кислоты.

2 группа (сравнения) включала две подгруппы, в каждой из которой также было по 40 женщин. Подгруппу 2А образовали пациентки, у которых с профилактической целью во время кесарева сечения внутривенно струйно вводили 10 мл 10% раствора глюконата кальция. Подгруппу 2Б сформировали женщины, которым в начале операции кесарева сечения внутривенно струйно вводили 10 мл препарата транексамовой кислоты (1 грамм сухого вещества).

3 группу (контрольную) составили пациентки, у которых вышеуказанные препараты с профилактической целью во время кесарева сечения не применялись.

Всем пациенткам для профилактики гипотонического кровотечения согласно базовому федеральному протоколу выполнения кесарева сечения в конце операции вводили утеротоническое средство - окситоцин.

Наблюдаемые нами женщины были сопоставимы по возрасту (средний возраст - 28,3±1,7 лет), экстрагенитальной патологии и данным акушерско-гинекологического анамнеза.

Для оценки эффективности разработанного способа проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование пациенток до операции, на 1-е и 3-й сутки послеоперационного периода.

Объем кровопотери оценивался с помощью гравиметрического метода, мерной емкости и по изменениям лабораторных показателей (гемоглобина и гематокрита) в послеоперационном периоде.

Проводилось изучение гемограммы, гемостазиограммы и содержание кальция в крови (таблица 1).

Для исследования системы гемостаза использовали следующие методы исследования:

- общие коагуляционные тесты с целью оценки:

1. первой фазы процесса свертывания крови, которая индуцирует образования протромбиназы и оценивается по показателю времени свертывания крови по Lee-White;

2. второй фазы свертывания крови, приводящей к образованию тромбина и оцениваемой с учетом протромбинового индекса (ПТИ) по A.J. Qwick, а также отражающей активность факторов протромбинового комплекса (II, VII, IX, X);

3. третьей фазы процесса свертывания крови, фазы образования фибрина и паракоагуляционных продуктов (при патологическом внутрисосудистом свертывании крови);

- тесты, оценивающие состояние системы фибринолиза путем изучения показателей фибринолитической активности клеток крови по времени лизиса сгустков фракции эуглобулина (XIIa-зависимый фибринолиз).

- тесты на внутрисосудистое свертывание крови за счет определения содержания в крови компонентов антикоагулянтной противосвертывающей систем крови: Д-димера, антитромбина-III, MHO и протеина С.

Количество интраоперационной (прямой) кровопотери, у пациенток 1-й группы составило 497±13,0 мл, а у 2-й, 3-й и 4-й группы соответственно 613±17 мл, 5 70±10 мл, 1100±120,0 мл (p≤0,05).

У пациенток 1 группы количество сукровичного отделяемого из матки в первые три дня послеоперационного периода ежедневно составляло 20 мл, к моменту выписки, на 4-сутки - 10 мл, т.е. общая непрямая кровопотеря в послеродовом периоде в этой группе была 70 мл. Во 2А и 2Б подгруппах общая непрямая кровопотеря составила соответственно, 110 мл и 85 мл. При этом у пациенток 4 группы количество послеродовых кровянистых выделений в первые три дня ежедневно приближалось к 60 мл, а к моменту выписки из акушерского стационара - 40 мл, т.е. в этой группе общая непрямая кровопотеря в послеродовом периоде составила 220 мл.

Следует отметить, что массивная кровопотеря в объеме 1800-2000 мл, обусловленная гипотонией матки, отмечалась у двух пациенток из группы сравнения.

Таким образом, у пациенток, у которых во время операции кесарева сечения одновременно и комплексно использовали глюконат кальция и транексамовую кислоту, общая периоперационная кровопотеря была в среднем на 40,6% меньше, чем у тех пациенток, у которых данные препараты с профилактической целью не применялись или применялся по отдельности только глюконат кальция либо препарат транексамовой кислоты.

При анализе таблицы 2 следует, что у всех исследуемых пациенток до операции наблюдались близкие и неблагоприятные изменения в показателях свертывающей системы крови. После совместного использования препаратов глюконата кальция и транексамовой кислоты в сравнении с отдельным применением глюконата кальция или транексамовой кислоты, а также с результатами исследования пациенток, у которых ни один из вышеуказанных препаратов не применялся, были выявлены следующие особенности.

Наиболее клинически эффективным оказалось комплексное применение глюконата кальция и транексамовой кислоты у пациенток 1-й (основной) группы в сравнении с пациентками других групп (сравнения и контроля). Клинически менее эффективным являлось отдельное применение вышеуказанных препаратов во 2-й группе в сравнении с 3-й (контрольной) группой.

Как видно из таблицы 2, применение глюконата кальция способствует сохранению стабильного значения кальция в крови у пациенток 1-й группы и 2А подгруппы, тогда как во 2Б подгруппе и 3-й группе отмечается снижение уровня данного элемента в послеоперационном периоде, что подтверждает и отсутствие возмещения данного иона в данных группах и более высокую кровопотерю в контрольной группе.

Применение транексамовой кислоты у пациенток 1-й группы и 2Б подгруппы ускоряло блокировку механизма активации и превращения профибринолизина (плазминогена) в фибринолизин (плазмин), что способствовало снижению кровопотери в периоперационном периоде. При этом в 1-й (основной) группе кровопотеря была наиболее минимальной, т.к. повышение гемостатического эффекта достигалось синергическим действием двух препаратов - глюконата кальция и транексамовой кислоты.

Как следует из таблицы 2, у пациенток 3-й группы положительные изменения показателей системы свертывания крови не наблюдались, что и выражалось в более высокой кровопотере в этой группе в сравнении с другими.

Следует отметить, что пациентки, получавшие препараты глюконата кальция и транексамовой кислоты, в отличие от наблюдаемых родильниц других трех групп, отмечали улучшение общего состояния уже через 3 часа после операции кесарева сечения. Данное состояние связано с анальгетической, противовоспалительной и иммуностимулирующей активностью препаратов (глюконата кальция и транексамовой кислоты), которые активизируют восстановительные процессы в организме после перенесенного родового стресса и медикаментозного наркоза. Следует отметить, что каких-либо аллергических реакций и других нежелательных эффектов на применение глюконата кальция и транексамовой кислоты при вышеуказанном способе мы не наблюдали.

Применение на практике разработанного способа изобретения является экономически целесообразным, т.к. способствует предупреждению интра- и послеоперационных осложнений, а также сокращает дни пребывания в стационаре (3,5±1,5 и 4,8±2,4, 3,7±2,1 и 6,1±2,2 койко-дней по группам, соответственно) (р<0,05).

Таким образом, резюмируя вышеизложенное, следует, что при использовании предлагаемого нами способа достигается:

- предупреждение развития коагулопатического кровотечения во время операции кесарева сечения;

- уменьшение периоперационной кровопотери;

- быстрое восстановление общего состояния пациентки в послеоперационном периоде;

- сокращение сроков пребывания пациентки в стационаре.

Формула изобретения

Способ профилактики коагулопатического кровотечения при кесаревом сечении путем применения лекарственных средств, отличающийся тем, что при выполнении разреза передней брюшной стенки внутривенно струйно в периферическую вену вводят последовательно 10 мл 10% раствора глюконата кальция и 10 мл препарата транексамовой кислоты, содержащего 1 г сухого вещества.

Изобретение "СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ КОАГУЛОПАТИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ" (Синчихин Сергей Петрович, Сарбасова Аида Ерболатовна, Степанян Лусине Вардановна) отмечено юбилейной наградой (25 лет Российской Академии Естествознания)
Медаль Альфреда Нобеля

Оформление наградных документов и заказ каталога