СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ ГЕМИГЕПАТЭКТОМИЙ

Название	СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ ГЕМИГЕПАТЭКТОМИЙ
Разработчик (Авторы)	Бочаров С.Н.
Вид объекта патентного права	Изобретение
Регистрационный номер	2204393
Дата регистрации	02.08.2000
Правообладатель	Институт травматологии и ортопедии Научного центра восстановительной и реконструктивной хирургии ВСНЦ СО РАМН, Бочаров Сергей Николаевич
Область применения (класс МПК)	A61K 31/727 (2000.01)

Описание изобретения

Изобретение относится к области медицины, а именно к реаниматологии и хирургии, и может быть использовано для профилактики и лечения печеночной недостаточности после операций на печени, сопровождающихся острой массивной геморрагией.

Известны различные способы профилактики и лечения печеночной недостаточности.

Так известен способ профилактики и лечения печеночной недостаточности, включающий гемотрансфузию, инфузионную терапию c использованием гормонов, витаминов, антибактериальных, белковых и энергетических лекарственных препаратов, кислородотерапию. Для осуществления данного способа используют 5% раствор глюкозы с добавлением кокарбоксилазы, витамина В12, липоевой кислоты, также вводят преднизолон, аргинин, 10% раствор глутаминовой кислоты и канамицин. Дополнительно проводят введение кислорода через носовой катетер или помещают больного в барокамеру под давлением 2-3 атмосферы на 1-3 ч. При развитии метаболического ацидоза вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия, при выраженном метаболическом алкалозе - препараты калия, при геморрагическом синдроме проводят промывание желудка ледяным изотоническим раствором хлорида натрия с введением нативной плазмы или свежей цитратной крови (1).

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу профилактики и лечения острой печеночной недостаточности после гемигепатэктомий является способ борьбы с геморрагическим шоком. Известный способ включает использование одногруппной крови и белковых препаратов, переливание декстранов, растворов соды, глюкозы, солевых и плазмозамеcтительных препаратов при соотношении кристаллоидов и коллоидов 1:2 или 1:3. Обязательным для введения являются прямые ингибиторы, гормональные препараты, кислородотерапия (2).

Однако известные способы обладают существенными недостатками.

Критерием эффективности проводимого кровевосполнения авторы известных технологий считают показатели объема циркулирующей крови (ОЦК) и центрального венозного давления (ЦВД) и за нормальную величину ЦВД принимают 120 мм вод. ст. (3). Показатель летальности не приводят. По данным других авторов (4, 5) после проведения таких оперативных вмешательств летальность составляет 40% и более.

К другим недостаткам известных способов следует отнести:
- объем вводимых белковых препаратов представляется эмпирическим, без учета величины онкотического и среднего капиллярного давления крови, что приводит к нарушению транскапиллярного обмена;
- не анализируют состояние транскапиллярного обмена, что не позволяет оценить перемещения жидкости по секторам (сосудистое русло и интерстициальное пространство);
- не учитывают волемичеcкие коэффициенты инфузионно-трансфузионных сред, что вместе с выше отмеченными недостатками является причиной жидкостной и сердечно-сосудистой перегрузки, а также дыхательной недостаточности;
- не учитывают нарушение процессов фосфорилирования и сроки восстановления 2,3 дифосфоглицерата в донорских эритроцитах;
- использование двух антибиотиков в достаточно высоких дозах оказывает мощную нагрузку на гепатоцит;
- ЦВД представляется завышенной величиной, указывающей на преднагрузку сердечной деятельности.

Исходя из существующего уровня технологий профилактики и лечения печеночной недостаточности после гемигепатэктомий и устранения недостатков известных технологий была поставлена задача: снизить послеоперационную летальность за счет восстановления эффективного транскапиллярного обмена и улучшения реологических свойств крови.

Поставленная задача решена путем использования способа профилактики и лечения печеночной недостаточности после гемигепатэктомий, включающий измерение показателей гемодинамики, свертывающей системы крови, биохимические исследования крови и введение лекарственных препаратов. Новым в решении поставленной задачи является то, что дополнительно определяют коллоидно-онкотическое, среднее капиллярное и центральное венозное давление крови. Вводят лекарственные препараты, удерживая разность абсолютных величин коллоидно-онкотического и среднекапиллярного давлений больше 0, центральное венозное давление не выше 50 мм вод.ст. Дополнительно через 4 ч после завершения операции больному вводят внутривенно гепарин в стартовой дозе 100 ЕД/кг массы, в дальнейшем контролируют дозировку гепарина показателями коагулограммы, поддерживая общее время свертывания цельной крови не более 10 мин, концентрацию фибриногена на уровне 3,5 г/л, тромбиновое время в пределах 18 с и протромбиновый индекс не ниже 65%. Кроме того, для определения количества вводимых инфузионных сред учитывают волемические коэффициенты используемых растворов: эритроцитарная масса, имеющая волемический коэффициент 0,8, свежезамороженная плазма - 0,86, 10% раствор альбумина - 1,47, 5% раствор глюкозы - 0,3, и концентрацию общего белка поддерживают на уровне 56 г/л и выше. При кровопотере свыше 1,5 л проводят искуственную вентиляцию легких в течение не менее 16 ч.

Поясняем существенные отличительные признаки предлагаемого способа.

Известно, что данное оперативное вмешательство сопряжено с удалением части органа и острой массивной кровопотерей, что вызывает выраженные нарушения гемостаза, гомеостаза и в итоге приводит к нарушению функции гепатоцита, являющейся основой гепатодепрессивного синдрома, вплоть до печеночной недостаточности. Острая геморрагия с одновременной потерей общего белка приводит к нарушению транскапиллярного обмена. Регуляцию массобмена через капиллярную стенку можно оценить через разницу абсолютных величин КОД и СКД (6).

КОД=2,1 ОБ(мг%)+0,16 ОБ2+0,0009 ОБ3 (мм рт.ст.) (7)
СКД=САД:5 (мм рт.ст.) (8)
Нормальные величины КОД и СКД соответственно равны 19-30 и 16-19 мм рт. cт.

Для осуществления нормального транскапиллярного обмена разность абсолютных величин КОД и СКД должна быть больше 0, что необходимо для обеспечения преобладания процессов реабсорбции (на венозном конце капиллярона) над процессами фильтрации (на артериальном конце капиллярона), в противном случае произойдет преобладающее перемещение жидкости из сосудистого ложа в интерстициадьное пространство.

Сохранение концентрации общего белка на уровне 56 г/л и выше повышает величину КОД до уровня, обеспечивающего эффективный транскапиллярный обмен и распределение жидкости по векторам: сосудистое русло - интерстициальное пространство.

Поддержание центрального венозного давления на уровне 60 мм вод. ст. обеспечивает адекватный венозный возврат к сердцу, исключает его преднагрузку и указывает на эффективность общих терапевтических усилий инфузионно-трансфузионной терапии.

Учет волемических коэффициентов используемых инфузионных сред позволяет рассчитывать и учитывать количество жидкости, оставшейся в сосудистом русле после их введения.

Использование донорской эритромассы сопровождается попаданием микросгустков в систему микроциркуляции легких, нарушением кровообращения и артерио-венозным шунтированием с ателектазированием участков легочной ткани при этом, в донорских эритроцитах снижена кислородно-транспортная функция за счет пониженной концентрации фермента 2,3 дифосфоглицерата, влияющего на процесс диссоциации оксигемоглобина, снижая сродство гемоглобина к кислороду и облегчая освобождение последнего в тканях. Процессы восстановления концентрации 2,3 ДФГ и фосфорилирования в донорских эритроцитах происходит в течение 16-18 ч (8). Поэтому искуственная вентиляция легких в течение не менее 16 ч является обязательной вспомогательной мерой обеспечения организма кислородом, пока происходит восстановление 2,3 ДФГ и лизис микросгустков в системе микроциркуляции.

По мнению авторов известных технологий (9), через 4 ч после операции, при условии адекватного хирургического гемостаза, развивается адекватный физиологический гемостаз. Поэтому для предотвращения внутриcоcудистого тромбообразования, улучшения реологических свойств крови и органного кровообращения по предлагаемому способу проводят раннюю, через 4 ч после операции, гепаринизацию, предварительно оценив состояние свертывающей системы крови. Стартовая доза гепарина 100 ЕД/кг массы является среднетерапевтической для состояния гиперкоагуляции.

Авторами заявляемого способа установлено, что при общем времени свертывания цельной крови не более 10 мин, концентрации фибриногена 3,5 г/л, тромбиновом времени 18 с и протромбиновом индексе 65%, в системе микроциркуляции печени не происходит тромбообразования, что подтверждено томографическими исследованиями печени в раннем послеоперационном периоде.

Проведенные патентные исследования по подклассам А 61 В 17/00, А 61 М 5/00, а также анализ научно-медицинской информации, отражающей существующий уровень профилактики и лечения печеночной недостаточности после гемигепатэктомий, не выявили идентичных способов. Таким образом, предлагаемый способ восполнения кровопотери является новым.

Взаимосвязь и взаимодействие существенных приемов предлагаемого способа обеспечивают достижение нового медицинского результата в решении поставленной задачи, а именно снижение послеоперационной летальности за счет восстановления эффективного транскапиллярного обмена, восстановления кислородтранспортной функции эритроцитов и улучшения реологических свойств крови.

Предлагаемый способ профилактики печеночной недостаточности после гемигепатэктомий может быть широко применен в практическом здравоохранении, так как не требует исключительных средств для использования.

Сущность предлагаемого способа профилактики острой печеночной недостаточности после гемигепатэктомий заключается в следующем.

Первоначально оценивают исходное состояние пациента на основании измерения артериального давления, частоты сердечных сокращений и пульса, центрального венозного давления, биохимических и коагулологических показателей крови. Затем производят расчет коллоидно-онкотического и среднего капиллярного давления крови и по разнице между ними оценивают эффективность транскапиллярного обмена. Инфузионную терапию на операционном столе начинают с введения 5% раствора глюкозы. Объем кровопотери оценивают объемно-весовым способом. Адекватность восполнения кровопотери контролируют измерением артериального давления, пульса, которые удерживают в пределах исходных величин, центрального венозного давления, величину которого поддерживают не более 60 мм вод. ст., наличие диуреза - не ниже 30 мл в час и по индексу Алговера (соотношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению), который поддерживают в пределах нормы - 0,6-0,75.

1. При потере 15% объема циркулирующей крови (ОЦК), что соответствует индексу Алговера 0,8, используют 60% раствор глюкозы и 50% свежезамороженную плазму от объема потерянной крови.

2. При потере 30% ОЦК, что соответствует индексу 1, больному вводят 24% раствор глюкозы, 75% свежезамороженную плазму и раствор альбумина, 26% эритроцитарной массы от объема потерянной крови, раствор преднизолона в дозе 10 мг/кг массы.

3. При потере 40% и более ОЦК, что соответствует индексу 1,2, используют 24% раствор глюкозы, 75% свежезамороженную плазму, раствор альбумина, 35% эритроцитарной массы от объема потерянной крови, раствор преднизолона в дозе 15 мг/кг массы.

После окончания операции больного переводят в палату интенсивной терапии и реанимации, где выполняют следующее:
1. Продленную, не менее 16 ч, ИВЛ с рентгенологическим контролем состояния системы микроциркуляции легких.

2. Оценивают клинико-биохимические и коагулологические показатели крови.

3. Оценивают транскапиллярный обмен.

4. С учетом КОД и волемических коэффициентов назначают белковые препараты в необходимых дозировках.

5. Назначают реологические препараты.

6. Вводят глюкокортикоиды в дозе 10 мг/кг массы в сутки в течение 3 суток.

7. Используют прямые ингибиторы протеаз в перерасчете на контрикал в дозе 1500 ЕД/кг массы в сутки.

8. Через 4 ч после окончания операции назначают гепарин в стартовой дозе 100 ЕД/кг массы под контролем коагулограммы, при этом за нормальные величины, в пределах которых удерживают показатели крови, принимают: общее время свертывания цельной крови до 10 мин, уровень фибриногена - 3,5 г/л, тромбиновое время - 18 с, протромбиновый индекс - не ниже 65%. Длительность гепариновой терапии 4 суток.

9. Объем вводимой жидкости контролируют ЦВД=60 мм вод. ст., гематокритным числом не ниже 32% и почасовым диурезом не менее 30 мл в час.

10. Объем инфузионной терапии до суточных потребностей (50 мл/кг массы в сутки) плюс патологические потери восполняют введением 5% раствора глюкозы, которую используют и как энергетический субстрат, и как ингибитор свободных жирных кислот, являющихся маркерами стрессовых реакций, а также факторами повреждения.

Необходимо отметить, что при осуществлении заявляемого способа со вторых суток послеоперационного периода у пациентов самостоятельно, без дополнительной химической стимуляции, восстанавливается перистальтика кишечника и их переводят на энтеральное питание со значительным сокращением объема инфузионной терапии. Среднее время пребывания больных в палате интенсивной терапии и реанимации составляет 3 суток.

Таким образом, предлагаемый способ профилактики печеночной недостаточности после гемигепатэктомии, основанный на соблюдении принципов нормализации транскапиллярного обмена, использовании инфузионных сред с учетом их волемических коэффициентов и ранней послеоперационной гепаринизации, надежно предупреждают развитие печеночной недостаточности после гемигепатэктомии и позволяет снизить послеоперационную летальность за счет восстановления эффективного транскапиллярного обмена и улучшения реологических свойств крови, тем самым значительно улучшить результаты лечения.

Формула изобретения

1. Способ профилактики острой печеночной недостаточности после гемигепатэктомий, включающий измерение показателей гемодинамики, свертывающей системы крови, биохимические исследования крови и введение лекарственных препаратов, отличающийся тем, что дополнительно определяют коллоидно-онкотическое, среднекапиллярное и центральное венозное давление крови и введением лекарственных препаратов удерживают разность абсолютных величин коллоидно-онкотического и среднекапиллярного давления более 0, центральное венозное давление - на уровне не более 50 мм вод. ст. , затем через 4 ч после операции больному вводят внутривенно гепарин в стартовой дозе 100 ЕД/кг массы, в последующем дозу вводимого гепарина определяют по показателям коагулограммы, поддерживая общее время свертывания цельной крови на уровне не более 10 мин, концентрацию фибриногена на уровне 3,5 г/л, тромбиновое время на уровне 18 сек, протромбиновый индекс - не ниже 65% и концентрацию общего белка не менее 56 г/л, при этом определяют количество вводимых больному инфузионных растворов, учитывая их волемические коэффициенты, а именно: эритроцитарная масса, имеющая волемический коэффициент 0,8, свежезамороженная плазма - 0,86, раствор альбумина 10%-1,47, раствор глюкозы 5%-0,3.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при кровопотере свыше 1,5 л проводят искусственную вентиляцию легких в течение не менее 16 ч.

Изобретение "СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ ГЕМИГЕПАТЭКТОМИЙ" (Бочаров С.Н.) отмечено юбилейной наградой (25 лет Российской Академии Естествознания)
Медаль Альфреда Нобеля

Оформление наградных документов и заказ каталога