L международная выставка-презентация
научных, технических, учебно-методических и литературно-художественных изданий

СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ ГЕМИГЕПАТЭКТОМИЙ


НазваниеСПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ ГЕМИГЕПАТЭКТОМИЙ
Разработчик (Авторы)Бочаров С.Н.
Вид объекта патентного праваИзобретение
Регистрационный номер 2204393
Дата регистрации02.08.2000
ПравообладательИнститут травматологии и ортопедии Научного центра восстановительной и реконструктивной хирургии ВСНЦ СО РАМН, Бочаров Сергей Николаевич
Область применения (класс МПК)A61K 31/727 (2000.01)

Описание изобретения

Изобретение относится к медицине, к реаниматологии и хирургии, может быть использовано для профилактики и лечения печеночной недостаточности после операций на печени, сопровождающихся острой массивной геморрагией. Вводят растворы с учетом их волемических коэффициентов, а именно эритроцитарную массу с волемическим коэффициентом 0,8, свежезамороженную плазму - 0,86, раствор альбумина 10% - 1,47, раствор глюкозы 5% - 0,3, удерживая разность абсолютных величин коллоидно-онкотического и среднекапиллярного давления более 0, центральное венозное давление - на уровне не более 50 мм вод.ст. и гепарин в стартовой дозе 100 ЕД/кг, в последующем дозу гепарина вводят с учетом показателей коагулограммы, поддерживая общее время свертывания крови не более 10 мин, концентрацию фибриногена 3,5 г/л, протромбиновое время 18 с, протромбиновый индекс 65%, концентрацию белка не менее 56 г/л. Данное изобретение позволяет снизить послеоперационную летальность и улучшить реологические свойства крови. 1 з.п. ф-лы, 2 табл.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к реаниматологии и хирургии, и может быть использовано для профилактики и лечения печеночной недостаточности после операций на печени, сопровождающихся острой массивной геморрагией.

Известны различные способы профилактики и лечения печеночной недостаточности.

Так известен способ профилактики и лечения печеночной недостаточности, включающий гемотрансфузию, инфузионную терапию c использованием гормонов, витаминов, антибактериальных, белковых и энергетических лекарственных препаратов, кислородотерапию. Для осуществления данного способа используют 5% раствор глюкозы с добавлением кокарбоксилазы, витамина В12, липоевой кислоты, также вводят преднизолон, аргинин, 10% раствор глутаминовой кислоты и канамицин. Дополнительно проводят введение кислорода через носовой катетер или помещают больного в барокамеру под давлением 2-3 атмосферы на 1-3 ч. При развитии метаболического ацидоза вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия, при выраженном метаболическом алкалозе - препараты калия, при геморрагическом синдроме проводят промывание желудка ледяным изотоническим раствором хлорида натрия с введением нативной плазмы или свежей цитратной крови (1).

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу профилактики и лечения острой печеночной недостаточности после гемигепатэктомий является способ борьбы с геморрагическим шоком. Известный способ включает использование одногруппной крови и белковых препаратов, переливание декстранов, растворов соды, глюкозы, солевых и плазмозамеcтительных препаратов при соотношении кристаллоидов и коллоидов 1:2 или 1:3. Обязательным для введения являются прямые ингибиторы, гормональные препараты, кислородотерапия (2).

Однако известные способы обладают существенными недостатками.

Критерием эффективности проводимого кровевосполнения авторы известных технологий считают показатели объема циркулирующей крови (ОЦК) и центрального венозного давления (ЦВД) и за нормальную величину ЦВД принимают 120 мм вод. ст. (3). Показатель летальности не приводят. По данным других авторов (4, 5) после проведения таких оперативных вмешательств летальность составляет 40% и более.

К другим недостаткам известных способов следует отнести:
- объем вводимых белковых препаратов представляется эмпирическим, без учета величины онкотического и среднего капиллярного давления крови, что приводит к нарушению транскапиллярного обмена;
- не анализируют состояние транскапиллярного обмена, что не позволяет оценить перемещения жидкости по секторам (сосудистое русло и интерстициальное пространство);
- не учитывают волемичеcкие коэффициенты инфузионно-трансфузионных сред, что вместе с выше отмеченными недостатками является причиной жидкостной и сердечно-сосудистой перегрузки, а также дыхательной недостаточности;
- не учитывают нарушение процессов фосфорилирования и сроки восстановления 2,3 дифосфоглицерата в донорских эритроцитах;
- использование двух антибиотиков в достаточно высоких дозах оказывает мощную нагрузку на гепатоцит;
- ЦВД представляется завышенной величиной, указывающей на преднагрузку сердечной деятельности.

Исходя из существующего уровня технологий профилактики и лечения печеночной недостаточности после гемигепатэктомий и устранения недостатков известных технологий была поставлена задача: снизить послеоперационную летальность за счет восстановления эффективного транскапиллярного обмена и улучшения реологических свойств крови.

Поставленная задача решена путем использования способа профилактики и лечения печеночной недостаточности после гемигепатэктомий, включающий измерение показателей гемодинамики, свертывающей системы крови, биохимические исследования крови и введение лекарственных препаратов. Новым в решении поставленной задачи является то, что дополнительно определяют коллоидно-онкотическое, среднее капиллярное и центральное венозное давление крови. Вводят лекарственные препараты, удерживая разность абсолютных величин коллоидно-онкотического и среднекапиллярного давлений больше 0, центральное венозное давление не выше 50 мм вод.ст. Дополнительно через 4 ч после завершения операции больному вводят внутривенно гепарин в стартовой дозе 100 ЕД/кг массы, в дальнейшем контролируют дозировку гепарина показателями коагулограммы, поддерживая общее время свертывания цельной крови не более 10 мин, концентрацию фибриногена на уровне 3,5 г/л, тромбиновое время в пределах 18 с и протромбиновый индекс не ниже 65%. Кроме того, для определения количества вводимых инфузионных сред учитывают волемические коэффициенты используемых растворов: эритроцитарная масса, имеющая волемический коэффициент 0,8, свежезамороженная плазма - 0,86, 10% раствор альбумина - 1,47, 5% раствор глюкозы - 0,3, и концентрацию общего белка поддерживают на уровне 56 г/л и выше. При кровопотере свыше 1,5 л проводят искуственную вентиляцию легких в течение не менее 16 ч.

Поясняем существенные отличительные признаки предлагаемого способа.

Известно, что данное оперативное вмешательство сопряжено с удалением части органа и острой массивной кровопотерей, что вызывает выраженные нарушения гемостаза, гомеостаза и в итоге приводит к нарушению функции гепатоцита, являющейся основой гепатодепрессивного синдрома, вплоть до печеночной недостаточности. Острая геморрагия с одновременной потерей общего белка приводит к нарушению транскапиллярного обмена. Регуляцию массобмена через капиллярную стенку можно оценить через разницу абсолютных величин КОД и СКД (6).

КОД=2,1 ОБ(мг%)+0,16 ОБ2+0,0009 ОБ3 (мм рт.ст.) (7)
СКД=САД:5 (мм рт.ст.) (8)
Нормальные величины КОД и СКД соответственно равны 19-30 и 16-19 мм рт. cт.

Для осуществления нормального транскапиллярного обмена разность абсолютных величин КОД и СКД должна быть больше 0, что необходимо для обеспечения преобладания процессов реабсорбции (на венозном конце капиллярона) над процессами фильтрации (на артериальном конце капиллярона), в противном случае произойдет преобладающее перемещение жидкости из сосудистого ложа в интерстициадьное пространство.

Сохранение концентрации общего белка на уровне 56 г/л и выше повышает величину КОД до уровня, обеспечивающего эффективный транскапиллярный обмен и распределение жидкости по векторам: сосудистое русло - интерстициальное пространство.

Поддержание центрального венозного давления на уровне 60 мм вод. ст. обеспечивает адекватный венозный возврат к сердцу, исключает его преднагрузку и указывает на эффективность общих терапевтических усилий инфузионно-трансфузионной терапии.

Учет волемических коэффициентов используемых инфузионных сред позволяет рассчитывать и учитывать количество жидкости, оставшейся в сосудистом русле после их введения.

Использование донорской эритромассы сопровождается попаданием микросгустков в систему микроциркуляции легких, нарушением кровообращения и артерио-венозным шунтированием с ателектазированием участков легочной ткани при этом, в донорских эритроцитах снижена кислородно-транспортная функция за счет пониженной концентрации фермента 2,3 дифосфоглицерата, влияющего на процесс диссоциации оксигемоглобина, снижая сродство гемоглобина к кислороду и облегчая освобождение последнего в тканях. Процессы восстановления концентрации 2,3 ДФГ и фосфорилирования в донорских эритроцитах происходит в течение 16-18 ч (8). Поэтому искуственная вентиляция легких в течение не менее 16 ч является обязательной вспомогательной мерой обеспечения организма кислородом, пока происходит восстановление 2,3 ДФГ и лизис микросгустков в системе микроциркуляции.

По мнению авторов известных технологий (9), через 4 ч после операции, при условии адекватного хирургического гемостаза, развивается адекватный физиологический гемостаз. Поэтому для предотвращения внутриcоcудистого тромбообразования, улучшения реологических свойств крови и органного кровообращения по предлагаемому способу проводят раннюю, через 4 ч после операции, гепаринизацию, предварительно оценив состояние свертывающей системы крови. Стартовая доза гепарина 100 ЕД/кг массы является среднетерапевтической для состояния гиперкоагуляции.

Авторами заявляемого способа установлено, что при общем времени свертывания цельной крови не более 10 мин, концентрации фибриногена 3,5 г/л, тромбиновом времени 18 с и протромбиновом индексе 65%, в системе микроциркуляции печени не происходит тромбообразования, что подтверждено томографическими исследованиями печени в раннем послеоперационном периоде.

Проведенные патентные исследования по подклассам А 61 В 17/00, А 61 М 5/00, а также анализ научно-медицинской информации, отражающей существующий уровень профилактики и лечения печеночной недостаточности после гемигепатэктомий, не выявили идентичных способов. Таким образом, предлагаемый способ восполнения кровопотери является новым.

Взаимосвязь и взаимодействие существенных приемов предлагаемого способа обеспечивают достижение нового медицинского результата в решении поставленной задачи, а именно снижение послеоперационной летальности за счет восстановления эффективного транскапиллярного обмена, восстановления кислородтранспортной функции эритроцитов и улучшения реологических свойств крови.

Предлагаемый способ профилактики печеночной недостаточности после гемигепатэктомий может быть широко применен в практическом здравоохранении, так как не требует исключительных средств для использования.

Сущность предлагаемого способа профилактики острой печеночной недостаточности после гемигепатэктомий заключается в следующем.

Первоначально оценивают исходное состояние пациента на основании измерения артериального давления, частоты сердечных сокращений и пульса, центрального венозного давления, биохимических и коагулологических показателей крови. Затем производят расчет коллоидно-онкотического и среднего капиллярного давления крови и по разнице между ними оценивают эффективность транскапиллярного обмена. Инфузионную терапию на операционном столе начинают с введения 5% раствора глюкозы. Объем кровопотери оценивают объемно-весовым способом. Адекватность восполнения кровопотери контролируют измерением артериального давления, пульса, которые удерживают в пределах исходных величин, центрального венозного давления, величину которого поддерживают не более 60 мм вод. ст., наличие диуреза - не ниже 30 мл в час и по индексу Алговера (соотношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению), который поддерживают в пределах нормы - 0,6-0,75.

1. При потере 15% объема циркулирующей крови (ОЦК), что соответствует индексу Алговера 0,8, используют 60% раствор глюкозы и 50% свежезамороженную плазму от объема потерянной крови.

2. При потере 30% ОЦК, что соответствует индексу 1, больному вводят 24% раствор глюкозы, 75% свежезамороженную плазму и раствор альбумина, 26% эритроцитарной массы от объема потерянной крови, раствор преднизолона в дозе 10 мг/кг массы.

3. При потере 40% и более ОЦК, что соответствует индексу 1,2, используют 24% раствор глюкозы, 75% свежезамороженную плазму, раствор альбумина, 35% эритроцитарной массы от объема потерянной крови, раствор преднизолона в дозе 15 мг/кг массы.

После окончания операции больного переводят в палату интенсивной терапии и реанимации, где выполняют следующее:
1. Продленную, не менее 16 ч, ИВЛ с рентгенологическим контролем состояния системы микроциркуляции легких.

2. Оценивают клинико-биохимические и коагулологические показатели крови.

3. Оценивают транскапиллярный обмен.

4. С учетом КОД и волемических коэффициентов назначают белковые препараты в необходимых дозировках.

5. Назначают реологические препараты.

6. Вводят глюкокортикоиды в дозе 10 мг/кг массы в сутки в течение 3 суток.

7. Используют прямые ингибиторы протеаз в перерасчете на контрикал в дозе 1500 ЕД/кг массы в сутки.

8. Через 4 ч после окончания операции назначают гепарин в стартовой дозе 100 ЕД/кг массы под контролем коагулограммы, при этом за нормальные величины, в пределах которых удерживают показатели крови, принимают: общее время свертывания цельной крови до 10 мин, уровень фибриногена - 3,5 г/л, тромбиновое время - 18 с, протромбиновый индекс - не ниже 65%. Длительность гепариновой терапии 4 суток.

9. Объем вводимой жидкости контролируют ЦВД=60 мм вод. ст., гематокритным числом не ниже 32% и почасовым диурезом не менее 30 мл в час.

10. Объем инфузионной терапии до суточных потребностей (50 мл/кг массы в сутки) плюс патологические потери восполняют введением 5% раствора глюкозы, которую используют и как энергетический субстрат, и как ингибитор свободных жирных кислот, являющихся маркерами стрессовых реакций, а также факторами повреждения.

Необходимо отметить, что при осуществлении заявляемого способа со вторых суток послеоперационного периода у пациентов самостоятельно, без дополнительной химической стимуляции, восстанавливается перистальтика кишечника и их переводят на энтеральное питание со значительным сокращением объема инфузионной терапии. Среднее время пребывания больных в палате интенсивной терапии и реанимации составляет 3 суток.

Таким образом, предлагаемый способ профилактики печеночной недостаточности после гемигепатэктомии, основанный на соблюдении принципов нормализации транскапиллярного обмена, использовании инфузионных сред с учетом их волемических коэффициентов и ранней послеоперационной гепаринизации, надежно предупреждают развитие печеночной недостаточности после гемигепатэктомии и позволяет снизить послеоперационную летальность за счет восстановления эффективного транскапиллярного обмена и улучшения реологических свойств крови, тем самым значительно улучшить результаты лечения.

Формула изобретения

1. Способ профилактики острой печеночной недостаточности после гемигепатэктомий, включающий измерение показателей гемодинамики, свертывающей системы крови, биохимические исследования крови и введение лекарственных препаратов, отличающийся тем, что дополнительно определяют коллоидно-онкотическое, среднекапиллярное и центральное венозное давление крови и введением лекарственных препаратов удерживают разность абсолютных величин коллоидно-онкотического и среднекапиллярного давления более 0, центральное венозное давление - на уровне не более 50 мм вод. ст. , затем через 4 ч после операции больному вводят внутривенно гепарин в стартовой дозе 100 ЕД/кг массы, в последующем дозу вводимого гепарина определяют по показателям коагулограммы, поддерживая общее время свертывания цельной крови на уровне не более 10 мин, концентрацию фибриногена на уровне 3,5 г/л, тромбиновое время на уровне 18 сек, протромбиновый индекс - не ниже 65% и концентрацию общего белка не менее 56 г/л, при этом определяют количество вводимых больному инфузионных растворов, учитывая их волемические коэффициенты, а именно: эритроцитарная масса, имеющая волемический коэффициент 0,8, свежезамороженная плазма - 0,86, раствор альбумина 10%-1,47, раствор глюкозы 5%-0,3.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при кровопотере свыше 1,5 л проводят искусственную вентиляцию легких в течение не менее 16 ч.

 

Изобретение "СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ ГЕМИГЕПАТЭКТОМИЙ" (Бочаров С.Н.) отмечено юбилейной наградой (25 лет Российской Академии Естествознания)
Медаль Альфреда Нобеля