СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СОСУДОРАСШИРЯЮЩЕЙ РЕАКЦИИ НИТРОГЛИЦЕРИНА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Название	СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СОСУДОРАСШИРЯЮЩЕЙ РЕАКЦИИ НИТРОГЛИЦЕРИНА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Разработчик (Авторы)	Попова Наталья Васильевна, Попов Василий Алексеевич
Вид объекта патентного права	Изобретение
Регистрационный номер	2444278
Дата регистрации	10.03.2012
Правообладатель	Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Северный государственный медицинский университет (г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (ГОУ ВПО СГМУ Росздрава)
Область применения (класс МПК)	A61B 5/02 (2006.01) A61B 5/01 (2006.01) A61B 5/0452 (2006.01)

Описание изобретения

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиологии, кардиохирургии, физиологии.

В Российских национальных рекомендациях BHOK и OCCH по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (XCH) (второго пересмотра, 2007 г.) указывается: «… жесткой должна быть позиция по отношению к препаратам с неясным механизмом действия и недоказанной клинической эффективностью…» [7].

Первое упоминание об эффективности органических нитратов при стенокардии относится к 1876 г., однако препараты этой группы до сих пор применяют в лечении кардиологических больных. Они незаменимы в случаях, когда необходимо быстро устранить ишемию миокарда или острые проявления левожелудочковой сердечной недостаточности. Нитраты способствуют расширению коронарных артерий и артериол достаточно большого диаметра, воздействуя на сосуды большого круга кровообращения, вызывая расширение как периферических венозных сосудов, депонирующих кровь, так и артериол. В результате снижается венозный возврат и систолическое артериальное давление в аорте. Соответственно уменьшаются преднагрузка, постнагрузка и напряжение стенок желудочков сердца, что приводит к снижению потребности миокарда в кислороде. Снижение давления заполнения желудочков способствует улучшению кровоснабжения субэндокардиальных слоев миокарда. Эти механизмы лежат в основе противоишемического действия нитратов и их способности уменьшать тяжесть проявлений левожелудочковой сердечной недостаточности [21]. Основные показания к применению нитратов общеизвестны: устранение и профилактика ишемии миокарда (стабильная и нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда), острая сердечная недостаточность, XCH, артериальная гипертония (АГ). Тем не менее при длительном поддержании повышенной концентрации действующего вещества в крови развивается толерантность к нитратам, приводящая к уменьшению выраженности и продолжительности их действия. Механизмы этого феномена до конца не ясны. Это обуславливает поиск дополнительных инструментально-фармакологических приемов, которые позволят своевременно объективизировать необходимость включения нитратов в фармакотерапию больных с ишемической болезнью сердца (ИБС).

Известно, что в состоянии покоя у пациентов с поражением коронарного русла сердечно-сосудистая система может длительное время находиться в состоянии компенсации без клинических признаков ее нарушения. Именно поэтому ЭКГ, зарегистрированная в 12 стандартных отведениях в покое, может не обнаружить признаков коронарной недостаточности тех или иных отделов миокарда, но это не повод для исключения у пациента гемодинамически значимого атеросклеротического поражения венечных артерий сердца. В связи с этим в кардиологической практике стали широко применять нагрузочные пробы на велоэргометре или тредмиле с изотонической нагрузкой (стресс-тесты) [7]. Эти пробы позволяют дать оценку прогноза у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, определить допустимую физическую нагрузку и, в том числе, выявить адекватность проводимой антиангинальной терапии. Наряду с преимуществами электрокардиографических проб с физической нагрузкой (относительная простота проведения, невысокая стоимость, одновременная оценка функционального статуса, риск остановки сердца - 0,02% и т.д.), тем не менее, чувствительность и специфичность этих проб не превышают 70%, причем с еще более низкой - у женщин [7].

В тех случаях когда есть показания, но по каким-либо причинам пробу с физической нагрузкой выполнить невозможно (известно 23 абсолютных и относительных противопоказаний для проведения нагрузочного теста), проводят пробы с фармакологическими препаратами (дипиридамол, аденозин, добутамин, арбутамин). Лекарственные тесты значительно уступают в чувствительности пробе с физической нагрузкой, поэтому в настоящее время в изолированном виде их практически не применяют, а используют в сочетании с другими методами визуализации: стресс-ЭХОКГ с добутамином и арбутамином, сцинтиграфия миокарда с дипиридамолом и аденозином [7|.

Нагрузочная ЭХОКГ, стресс-эхокардиография (стресс-ЭХОКГ) - в настоящее время один из наиболее востребованных и высокоинформативных методов неинвазивной диагностики скрытой коронарной недостаточности. Главной предпосылкой, лежащей в основе метода, служит факт возникновения ишемии миокарда с нарушением сократительной функции сердца. Изменение сократимости миокарда развивается вслед за снижением кровотока, нарушением метаболизма и диастолической функции, но до появления изменений на ЭКГ и приступа стенокардии. Этот феномен получил название ишемического каскада и впервые описан учеными R.Tennant и S.J.Wiggers [28] в 1935 году. Стресс-ЭХОКГ может помочь врачу в отборе пациентов с высоким и низким риском сердечно-сосудистых осложнений, а также при контроле эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий. Однако нагрузочная ЭХОКГ имеет свои ограничения: невозможность выполнения исследования у пациентов с плохим качеством визуализации структур сердца; большое значение имеет субъективный фактор при обработке результатов; ограничение применения с артериальной гипертонией, заболеваниями нижних конечностей, опорно-двигательного аппарата, а также невозможность проведения ультразвукового мониторирования во время выполнения нагрузки на тредмиле или вертикальном велоэргометре, что снижает чувствительность пробы.

Использование фармакологических проб (добутамин, диниридамол) при проведении стресс-ЭХОКГ позволяет получать наиболее качественные изображения сердца, а также определять жизнеспособность асипергичного миокарда. Однако введение добутамина (синтетического β₁ - адреномиметика) провоцирует разнообразные нарушения ритма сердца, влияет на артериальное давление. Проба с диниридамолом (артериальным вазодилататором) обладает высокой специфичностью, не вызывает подъема артериального давления (АД) и может быть рекомендована при АГ, но не показана больным с бронхиальной обструкцией, артериальной гипотензией, и часто ее плохо переносят. Да и максимальная чувствительность лекарственной пробы требует отмены антиангинальных препаратов, ограничения приема пищи до исследования [7].

Сцинтиграфия миокарда с вазодилататорами (аденозин, дипиридамол) предназначена для выявления областей относительного или абсолютного снижения кровотока вследствие ишемии или рубцового повреждения миокарда. При гемодинамически значимом коронарном атеросклерозе введение этих препаратов приводит к развитию синдрома отмены коронарного «обкрадывания» и гетерогенному захвату радиофармакологического препарата, что позволит, в том числе, оценить ранние и долговременные эффекты лекарственной терапии больных с ИБС. В основу радиоизотопных методов положен эмиссионный, а не трансмиссионный принцип, поэтому возможности визуализации ограничены вероятностью случайного распространения радионуклидных фотонов в разные стороны, поэтому пространственное разрешение способа значительно ниже, чем у общепринятых рентгенологических методик, что ограничивает их использование для анализа анатомических областей сердца [7].

Даже такой «золотой стандарт» в диагностике ИБС, коронароангиография, имеет ряд ограничений: невозможность оценки поражений дистального русла коронарных артерий, влияние экстракоронарных факторов (гипертрофия миокарда, снижение коронарного резерва), плохое выявление эксцентрических стенозов и общее описание коллатерального русла, относительные пороговые критерии стенозов [7].

Указанные методы изучения состояния коронарного кровообращения дают объективную информацию о резервных возможностях макромикрогемодинамики, необходимого условия прогноза патологии, но они достаточно трудоемки, имеют ряд клинических ограничений и не учитывают степень участия парасимпатического и симпатического звена вегетативной нервной системы в течении ИБС. Да и существующие сегодня исследования, посвященные использованию фармакологических проб с методами инвазивной и неинвазивной диагностики скрытой коронарной недостаточности для повышения максимальной чувствительности лекарственного теста, требуют отмены антиангинальных препаратов у больных ИБС. В связи с этим необходимы исследования, позволяющие дать лечащему врачу дополнительную информацию для принятия правильного решения о целесообразности, например, включения нитратов в фармакотерапию у больных ИБС. Поэтому нам представляется уместным использование в повседневной клинической практике известного метода диагностики сердечно-сосудистой патологии - дистанционной инфракрасной термографии и метода исследования функционального состояния различных отделов вегетативной нервной системы (ВИС) по вариабельности сердечного ритма (ВСР) в динамике нитроглицериновой пробы для контроля эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий у больных ИБС.

Многими исследователями установлена функциональная зависимость метаболических и циркуляторных процессов периферии тела от сердечной деятельности. Так, на изменение температурной топографии конечностей при нарушениях коронарного кровообращения обращали внимание И.Г.Ступелис и соавт. в 1974 г. [22]. Пользуясь специальной методикой, они установили, что при инфаркте миокарда наиболее постоянны температурные изменения в области пальцев левой стопы. Однако температурная топография тела человека с помощью контактной термометрии даже при значительном увеличении числа датчиков не может отразить всей сложности и многообразия процессов, определяющих температурную карту человека. Изменения теплового рельефа в области сердца, левого предплечья и пальцев левой кисти в виде гипотермии, выявляемые тепловидением при ИБС, отражают характер и степень нарушений коронарного кровотока, что подтверждается электрокардиографическими данными и динамикой их в ходе лечения [8, 12, 13]. Причем наиболее распространенным тепловизионным признаком ИБС считается асимметрия кожной температуры рук [14], и что термография дистальных отделов верхних конечностей при коронарной патологии даже более информативна, чем в области сердца [15, 16]. Кроме того, при ИБС с выраженной гиперлипидемией изменения температурного рельефа верхних и нижних конечностей более выраженные, то есть чем глубже нарушения липидного обмена, тем в большей степени нарушается нормальная тепловизионная картина конечностей [6]. Тепловидение является наиболее точным и наглядным методом одновременного исследования температуры кожного покрова человека, зависящего от интенсивности кровотока, возможности которого возрастают при сочетании метода с фармакологическими пробами [3, 9]. Поэтому особый интерес вызывает определение возможностей тепловизионного метода при данной патологии.

В качестве прототипа взят известный способ диагностики сердечно-сосудистых заболеваний - дистанционная инфракрасная термография. Компьютерная модификация тепловизора БТВ-3 ЭВМ (в составе тепловизионной камеры, видеоконтрольного устройства, устройства сопряжения тепловизора с ЭВМ) позволяет получить на дисплее цветную градационную картину наблюдаемого объекта с привязкой ее к температурной шкале. Система функций тепловизора, задаваемая программой, дает возможность получить профили сечений распределения температуры по различным направлениям, с помощью устройства выделения изотермальных областей можно оценивать как температурный контраст, так и абсолютное значение температуры. Различного рода маркеры, перекрестия, изотермы помогают производить количественную обработку термограмм непосредственно в процессе наблюдения. Типичные особенности тепловизионной картины при одних нозологических формах сердечно-сосудистой патологии и отсутствие при других позволяют использовать тепловидение как один из методов их дифференциальной диагностики [8]. Тепловизионным признаком у больных с нарушениями коронарного кровообращения является характерное изменение термограмм в виде снижения инфракрасного излучения в дистальных отделах левой руки (нижняя треть предплечья, пальцы рук), обусловленное взаимосвязанностью симпатической иннервации сердца и рук, отходящей именно от левого пограничного ствола нерва [5]. Эти данные нужно рассматривать как проявление раздражения вегетативных образований шейно-грудного отдела симпатического ствола слева с формированием специфических особенностей периферического кровообращения - термоасимметрии [18]. Что определяет, с одной стороны, высокую информативность тепловизионного метода, а с другой - неспецифичность получаемой информации, трактовать которую можно только с учетом данных клиники и симпатической иннервации сердца и левой руки. Поэтому при обследовании больных ИБС возникает необходимость детального изучения состояния коронарного кровообращения, выявления его резервной мощности и компенсаторных возможностей. Кроме того, необходимо исследовать степень участия сосудистого спазма в возникновении коронарной недостаточности и определения чувствительности к нитратам. Применение нитроглицерина и тепловизионное наблюдение за вазодилатационным эффектом препарата, проявляющимся на термограмммах в виде усиления инфракрасного излучения дистальных отделов левой руки (пальцы), позволят следить за динамикой кровотока в сердечной мышце в процессе лечения больных ИБС с учетом функционального состояния различных отделов ВНС по ВСР [18].

Целью изобретения является расширение функциональных возможностей определения сосудорасширяющего эффекта нитроглицерина у больных ИБС.

Поставленная цель достигается тем, что больному проводят тепловизионное исследование рук и математический анализ ВСР в динамике нитроглицериновой пробы, при повышении температуры пальцев левой руки не менее чем в 1,3 раза и по увеличению индекса напряжения (ИН) симпатического отдела ВНС не менее чем в 2,7 раза или при повышении температуры пальцев левой руки не менее чем в 1,3 раза и уменьшении показателя активности парасимпатической регуляции ВНС (RMSSD) не менее чем в 1,9 раза после приема 0,5 мг нитроглицерина сублингвально определяют сосудорасширяющую реакцию у больных ИБС.

Для оценки системы вегетативной регуляции сердца и сосудов могут быть использованы данные о вариабельности гемодинамических параметров, из которых наиболее простым и доступным является сердечный ритм [1, 4]. Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) - это современная методология и технология исследования и оценки состояния регуляторных систем организма, в частности функционального состояния различных отделов вегетативной нервной системы. Популярность этого метода обусловлена высокой достоверностью и информативностью результатов при достаточной простоте проведения исследования [2].

Физиологические механизмы ВСР основаны на том, что последовательный ряд кардиоинтервалов (кардиоритмограмма) отражает регуляторные влияния на синусовый узел сердца различных отделов BHC - симпатического и парасимпатического. В состоянии покоя влияние обоих отделов ВНС на сердце уравновешено, наблюдается так называемый вегетативный баланс. При стрессе, физической нагрузке растет активность симпатического отдела BHC и снижается парасимпатического [19]. Сон, пищеварение приводят к доминированию парасимпатического отдела BHC [17]. Парасимпатический тонус преобладает также у молодых здоровых людей в состоянии покоя. Суточный ритм вегетативного тонуса характеризуется повышением в дневное время суток симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему и парасимпатических ночью [23]. При старении рефлекторные влияния на сердечно-сосудистую систему ослабляются, наблюдается дезинтеграция различных уровней вегетативной регуляции сердечной деятельности [10, 11]. У лиц старшего возраста на фоне общего снижения вегетативного тонуса формируется относительное преобладание симпатической регуляции [25], что, учитывая возраст - зависимое уменьшение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы, создает предпосылки для ухудшения коронарного и периферического кровоснабжения и развития аритмий [29].

При обследовании больных ИБС возникает необходимость подробного исследования центрального и периферического кровотока, степени участия сосудистого спазма, выявления компенсаторных возможностей макро- и микрогемодинамики. Гемодинамические эффекты нитровазодилятаторов (например, нитроглицерина) хорошо изучены и связаны с расслаблением гладкой мускулатуры вен, артерий и артериол. Хотя, по некоторым данным, известна способность нитроглицерина тормозить агрегацию тромбоцитов, что может иметь определенное отношение к их (нитровазодилятаторов) антиишемическому действию [24]. Наличие указанных особенностей вегетативной регуляции обусловлено необходимостью изучения показателей ВСР и у больных ИБС особенно при нестабильности процесса в отношении показаний для назначения антиангинальной терапии.

На основании вариационной пульсометрии вычисляется ряд производственных показателей, среди которых наиболее употребителен индекс напряжения регуляторных систем (ИН), который отражает степень централизации управления ритмом сердца и характеризует, в основном, активность симпатического отдела вегетативной нервной системы [20]. RMSSD - показатель активности парасимпатического звена вегетативной регуляции, вычисляется по динамическому ряду разностей значений последовательных пар кардиоинтервалов и не содержит медленноволновых составляющих сердечного ритма. Он в чистом виде отражает активность автономного контура регуляции и чем выше значение RMSSD, тем активнее звено парасимпатического влияния ВНС [20].

Западные исследователи в основном рассматривают вариабельность сердечного ритма как показатель состояния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и исследуют изменения их баланса при различных заболеваниях и в процессе фармакологических воздействий [23, 24, 26, 27, 29]. На наш взгляд такой подход к анализу ВСР открывает новые возможности к подбору соответствующей лечебной тактики у такой сложной категории больных - с ИБС.

Исследование осуществляют с помощью комплекса для анализа вариабельности сердечного ритма «Варикард» модели «ВК-1,4» (в дальнейшем - комплекс), питание которого осуществляется от сети переменного тока напряжением 220±22 Вт, с частотой 50±0,5 Гц и мощностью, потребляемой блоком, не более 4 ВА. Комплекс изготавливается в климатическом исполнении УХЛ 4.2. по ГОСТ Р 50444-92 и предназначен для использования при температуре от +10°С до +35°С, атмосферном давлении от 630 до 800 мм рт.ст., относительной влажности 80±15%. Комплекс рекомендован к серийному выпуску и использованию в медицинской практике МЗ РФ (протокол №5 от 9 июня 1998 г. комиссии по диагностическим приборам и аппаратам) и работает под управлением IBM - совместимого ПК при помощи специализированного программного обеспечения и конструктивно состоит из блока пациента, связанного с ПК через стандартный интерфейс RS-232.

Наличие в комплексе средств для ведения базы данных позволяет хранить основные сведения о снятых ЭКГ, кардиоинтервалограмм (КИГ), результатах математического анализа КИГ для каждого обследованного, формировать и выводить на экран монитора и в печать выходные документы с основными показателями состояния системы регуляции сердечного ритма. Характер температурных реакций, место и сроки их возникновения, выраженность и продолжительность изменений тепловой картины по результатам нитроглицериновой пробы - все эти данные несут более достоверную и наглядную информацию функционального состояния коронарного кровообращения.

Способ осуществляется следующим образом.

1. Термографическое исследование начинается с получения исходного обзорного изображения верхних конечностей в серотональной характеристике.

2. При необходимости тепловое изображение верхних конечностей в компьютерной модификации регистрируется в виде градационной многоцветовой картине.

3. Включение аппаратной части комплекса «Варикард».

4. Подсоединение кабеля отведений и подключение электродов ЭКГ к пациенту: красный - к правой руке, желтый - к левой руке, черный - к правой ноге, зеленый - к левой ноге.

5. Запуск на выполнение файла.

6. Запись, отображение на экране монитора и запись в базу данных электрокардиосигнала в одном из трех стандартных отведений в течение 5 минут.

7. Выделение из кардиосигнала КИГ и отображение ее на экране монитора.

8. Корректировка КИГ включает визуальный просмотр сохраненных в памяти ЭВМ КИГ и электрокардиосигнала с целью редактирования ошибочных отметок R зубцов и выделение экстрасистол. Редактирование осуществляется в интерактивном графическом режиме.

9. Проведение пробы с 0,5 мг нитроглицерина сублингвально.

10. Выявление сосудорасширяющей реакции на нитроглицерин в виде повышения инфракрасного излучения в пальцах левой кисти.

11. Выделение 5-ти минутных фрагментов КИГ и их математический анализ после пробы с нитроглицерином.

В доступной литературе нет сообщений об одновременном использовании тепловидения и комплекса для анализа ВСР «Варикард» в сочетании с нитроглицериновой пробой для определения клинической эффективности нитратов у больных ИБС. Необходимость такого предложения обусловлена, прежде всего, тем, что разработка объективных методов оценки клинической эффективности антиангинальных препаратов для лечения ИБС остается актуальной проблемой [7]. Это можно объяснить тем, что при ишемии миокарда состояние микроциркуляторного русла обусловлено не только высоким симпатическим тонусом, но и исходной паралитической вазодилатацией гуморального воздействия недоокисленными продуктами тканевого обмена. Поэтому оценка состояния вегетативной регуляции различных звеньев управления системой кровообращения наряду с формированием тепловой картины сосудосуживающего плана - гипотермия дистальных отделов левой верхней конечности указывает на более тесную анатомическую связь симпатической иннервации сердца и левой кисти. Что позволяет диагностировать ранние проявления изменений механизмов регуляции, которые предшествуют энергетическим и метаболическим нарушениям, и, таким образом, могут иметь прогностическое значение в плане назначения адекватной антиангинальной терапии у больных ИБС.

Примеры выполнения способа

Пример 1. Больной К., 57 лет, пенсионер, подрабатывает сторожем, история болезни №9093. Госпитализирован в плановом порядке. Цифры АД - 140/80-180/100 мм рт.ст. Боли ангинозного характера возникают редко, при ходьбе около 200 метров. Пользуется нитроглицерином не часто. В 2007 году перенес острый инфаркт миокарда в области задней стенки левого желудочка.

Биохимическое исследование крови: АСТ - 19 ед/л, АЛТ - 40 ед/л, общий холестерин - 6,6 ммоль/л.

Коагулограмма: ПТИ - 105,5%, фибриноген - 4,5 г/л, фибринолитическая активность - 3 часа.

ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 67 в 1 минуту. Рубцовые изменения в области задней стенки левого желудочка, умеренные изменения в миокарде, ГЛЖ.

ЭХОкГ: Аорта и полости сердца не расширены. Стенки не утолщены. Глобальная систолическая функция миокарда левого желудочка не снижена. Легочной гипертензии нет. Перикард не изменен. Гемодинамически незначимый аортальный стеноз.

Реовазография рук: Относительное нарушение венозного оттока слева.

Ультразвуковая допплерография: Характер кровотока ламинарный, некоторое ускорение кровотока над левой подключичной артерией.

Тепловидение: Определяется снижение кожной температуры в дистальных отделах левой руки (нижняя треть предплечья, пальцы) по сравнению с симметричной областью правой руки S<D, ΔT 0,9°C.

Компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма: Выраженное преобладание парасимпатической нервной системы, ИН (индекс напряжения регуляторных систем) - 39; RMSSD - 67 мс. Выраженное ослабление активности вазомоторного центра, регулирующего сосудистый тонус. Выраженное усиление активности симпатического сердечно-сосудистого центра.

Поставлен клинический диагноз: ИБС - ПИКС (перенесенный не Q ОИМ в 2007 году), стенокардия напряжения ФК II. ХСН I ФК I. ГБ III стадии, степень АГ 2, риск 4 (очень высокий). Сопутствующая патология: Атеросклероз аорты, подвздошных артерий S>D, гемодинамический стеноз.

Больному проведена проба 0,5 мг нитроглицерина сублингвально.

Термография: Отмечается явное «потепление» дистальных отделов левой руки - предплечья, пальцев. Практически пальцы рук в изотерме S<D, ΔТ 0,4°С. Убедительная сосудорасширяющая реакция - повышение температуры кожи в области пальцев левой руки.

Компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма: Баланс отделов ВНС характеризуется выраженным преобладанием симпатического отдела (ИН - 963; RMSSD - 2 мс), с выраженным ослаблением активности вазомоторного центра, регулирующего сосудистый тонус, с выраженным усилением активности симпатического сердечно-сосудистого центра.

Таким образом, сосудорасширяющий эффект нитроглицерина в виде повышения температуры пальцев левой руки в 2,2 раза подтвержден увеличением ИН 963/39=24,6 раза, уменьшением RMSSD 67/2=33,5 раза, то есть изменениями доминирующего отдела ВНС от парасимпатического (исходного состояния) до симпатического (после лекарственной пробы).

Лечение: кардикет, эгилок, капотен, ангиопротекторы. Больной выписан в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение кардиолога.

Пример 2. Больная Д., 55 лет, пенсионерка, история болезни №11825. Редкие боли за грудиной при эмоциональных нагрузках сопровождаются чувством «нехватки» воздуха. Нитроглицерином практически не пользуется. Цифры АД - 125/80-140/90 мм рт.ст. Сопутствующая патология: атеросклеротическое гемодинамическое поражение бедренно-подколенного сегмента слева, артерий левой голени, ХАН IIБ. Год назад выполнена видеоэндоскопическая поясничная симпатэктомия слева с положительным результатом. В настоящий момент жалоб на перемежающую хромоту в области левой нижней конечности не предъявляет.

Биохимическое исследование крови: Общий холестерин - 6,76 ммоль/л, ТГ - 1,19 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,79 ммоль/л.

Коагулограмма: ПТИ - 105,5%, фибриноген - 3,5 г/л.

ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 73 в 1 минуту, умеренные мышечные изменения.

Холтеровское мониторирование: Депрессия сегмента ST в отведениях, характеризующих потенциалы передней, боковой стенок левого желудочка, длительные безболевые, возникающие в покое. Толерантность к нагрузкам ниже средней.

Коронарография: Правосторонний тип кровоснабжения сердца. ЛКА - без патологии, ПМЖА - без гемодинамических стенозов, ПКА - без патологии.

УЗДГ БЦА: Комплекс интима-медиа ОСА, HCO, ВСО до 1 мм, интима уплотнена. S извитость ВСО без прироста ЛСК. ЛСК ОСА 53 см/сек слева, справа - 57 см/сек. ЛСК по ВСО: слева 55 см/сек, справа 59 см/сек. Ход обеих позвоночных артерий между поперечными отростками шейных позвонков неровный. ЛСК по позвоночным артериям: справа - 34 см/сек, слева - 25 см/сек. Диаметр правой позвоночной артерии 4 мм, левой позвоночной - 3,5 мм. Данные за начальные проявления атеросклероза экстракраниальных артерий.

Вольтметрия с регистрацией биопотенциалов дистальных отделов обеих рук:

нижняя треть предплечий: слева - 1,5 мкВ, справа - 1 мкВ;

I палец: слева - 2 мкВ, справа - 1 мкВ;

II палец: слева - 1,5 мкВ, справа - 1 мкВ;

III палец: слева - 2 мкВ, справа - 1 мкВ;

IY палец: слева - 1,5 мкВ, справа - 1 мкВ;

Y палец: слева - 1,5 мкВ, справа - 1 мкВ;

Тепловидение: Определяется снижение инфракрасного излучения в дистальных отделах левой руки (предплечье, пальцы), перепад температур ΔТ между симметричными участками S<D 1,5°C.

Компьютерный анализ ВСР: Выраженное преобладание парасимпатической нервной системы с параметрами статистического и автокорреляционного анализа RMSSD - 92 мс; индекс напряжения (ИН) - 46. Вегетативный гомеостаз - нормальная активность подкоркового сердечно-сосудистого центра, умеренное ослабление активности симпатического сердечно-сосудистого центра.

Поставлен клинический диагноз: ИБС атеросклероз коронарных артерий, стенокардия безболевая форма, ФК III. XCH IIA ФК I. ГБ II стадии, степень АГ 2, риск 4 (очень высокий). Атеросклероз БЦА без гемодинамических стенозов. Атеросклероз сосудов нижних конечностей. ХАН ИБ ст.

Больной проведена проба с 0,5 мг нитроглицерина сублингвально с регистрацией инфракрасного излучения (БТВ-3 ЭВМ) и математическим анализом ВСР (комплекс «Варикард»).

Тепловидение после 0,5 мг нитроглицерина: Остается термоасимметрия (S<D) дистальных отделов верхних конечностей в виде снижения инфракрасного излучения левого предплечья и пальцев кисти ΔT 1,3°C, то есть сосудорасширяющий эффект на нитроглицерин мало выражен.

Математический анализ вариабельности сердечного ритма после 0,5 мг нитроглицерина сублингвально: Баланс отделов ВНС характеризуется умеренным преобладанием парасимпатической нервной системы с показателями статистического и автокорреляционного анализа - RMSSD - 82 мс; индекс напряжения (ИН) - 74. Вегетативный гомеостаз - умеренное ослабление активности вазомоторного центра, нормальная активность подкоркового сердечно-сосудистого центра.

Таким образом, сосудорасширяющий эффект на 0,5 мг нитроглицерина по данным тепловидения не выражен: от ΔT 1,5°С (исходное) до ΔT 1,3°C (после лекарственной пробы) между нижней третью предплечий и пальцами рук (S<D), что регистрируется увеличением ИН 74/41=1,8 раза, уменьшением RMSSD 92/82=1,1 раза при превалирующем влиянии парасимпатического отдела ВНС до и после лекарственной пробы.

Лечение: ингибиторы АПФ, β-блокаторы, антиагреганты, ангиопротекторы. Выписана с улучшением.

Предлагаемый способ апробирован у 144 больных с ИБС в возрасте от 43 до 83 лет (109 человек - мужского пола, 35 - женского). Острый инфаркт миокарда на второй неделе заболевания - 10 человек, нестабильная стенокардия - 101, стенокардия напряжения и постинфарктный кардиосклероз 25 пациентов, среди них 8 человек, перенесших операцию по реваскуляризации миокарда (АКШ). Средний возраст обследуемых больных составил 60,9 лет. Диагноз устанавливался на основании типичной клинико-инструментальной картины. Обследованные больные характеризовались гиперхолестеринемией (общий холестерин плазмы крови 6,59±0,29 ммоль/л).

Результаты наших исследований, основанные на одновременном тепловизионном исследовании верхних конечностей и математической обработке динамического ряда R-R интервалов ЭКГ, регистрируемых в 1-м стандартном отведении в течение 5 минут на аппаратном комплексе «Варикард» в динамике нитроглицериновой пробы у 144 больных ИБС, суммированы, статистически обработаны и представлены в таблице.

У больных ИБС на термограммах на уровне нижней трети левого предплечья, пальцев левой кисти регистрировалось достоверное снижение температуры кожи (р<0,05) по сравнению с симметричными участками правой руки. Применение 0,5 мг нитроглицерина сублингвально и тепловизионное наблюдение за вазодилатационным эффектом препарата, проявляющимся на термограммах в виде усиления инфракрасного излучения дистальных отделов рук (пальцах), позволяет следить за динамикой кровоснабжения в процессе лечения больных.

Как следует из таблицы, сосудорасширяющий эффект после нитроглицериновой пробы достоверно (р<0,001) выражен у 52 (74,3%) больных с превалированием симпатического отдела ВНС, что коррелирует с изменением индекса напряжения регуляторных систем (ИН). Так, индекс напряжения регуляторных систем (ИН) достоверно (р<0,05) увеличивается после пробы с нитроглицерином с 184,6±27,2 до 498,5±157,6. Известно что этот показатель отражает степень централизации управления ритмом сердца и характеризует, в основном, активность симпатической нервной системы (СНС). Этот факт, вероятно, обусловлен распространенной венодилатацией в сочетании со снижением общего периферического сосудистого сопротивления, вызываемого нитроглицерином, который приводит к снижению системного АД. Снижение АД, раздражая барорецепторы, способствует выработке импульсов, угнетающих вагусный центр и возбуждающих симпатический и сосудосуживающий центры, в результате чего развивается тахикардия и вазоконстрикция [21], что подтверждается состоянием вегетативного гомеостаза по результатам нашего исследования. Действительно, сосудорасширяющий эффект после тепловизионной нитроглицериновой пробы по данным математического анализа сердечного ритма достоверно (ИН=р<0,05, r=0,33; RMSSD=p<0,02, r=0,33) обусловлен ослаблением активности вазомоторного центра, регулирующего сосудистый тонус, и усилением активности симпатического сердечно-сосудистого центра (таблица). В группе больных с исходной активностью автономного контура регуляции была достоверно (р<0,01) выявлена сосудорасширяющая реакция на нитроглицерин у 30 (40,5%) больных с ИБС при уменьшении (р<0,02) показателя активности парасимпатического отдела ВНС (RMSSD) с 78,1±13,1 до 39,7±9,0. Из вышеизложенного следует, что нитроглицерин более эффективен у больных ИБС, у которых преобладает активность симпатического отдела ВНС. Необходимо отметить, что диагностическая и п

Изобретение "СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СОСУДОРАСШИРЯЮЩЕЙ РЕАКЦИИ НИТРОГЛИЦЕРИНА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА" (Попова Наталья Васильевна, Попов Василий Алексеевич) отмечено юбилейной наградой (25 лет Российской Академии Естествознания)
Медаль Альфреда Нобеля

Оформление наградных документов и заказ каталога