СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

Название	СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
Разработчик (Авторы)	Гончарова Ольга Викторовна, Смирнов Иван Евгеньевич, Баканов Михаил Иванович, Алатырцев Владимир Владиславович, Белоспасов Владимир Викторович, Тюкова Лилия Валерьевна, Муталов Айрат Гайнетдинович, Грешилов Арсентий Арсентьевич
Вид объекта патентного права	Изобретение
Регистрационный номер	2286577
Дата регистрации	27.10.2006
Правообладатель	Государственное учреждение Научный центр здоровья детей РАМН (ГУ НЦЗД РАМН)
Область применения (класс МПК)	G01N 33/68 (2006.01)

Описание изобретения

Изобретение относится к медицине и может быть эффективно использовано в неонатологии, перинатальной неврологии и реаниматологии.

Внутричерепные кровоизлияния согласно классификации перинатальных поражений центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденных детей (Володин Н.Н. Классификация перинатальных поражений ЦНС у новорожденных, 2000 г.), являются проявлением тяжелых гипоксических поражений ЦНС. Они часто приводят к летальным исходам или широкому спектру неврологических расстройств в детском возрасте, поэтому их диагностика является одной из актуальных проблем.

Известны способы диагностики перинатальных поражений ЦНС и, в частности, внутричерепных кровоизлияний, основанные на инструментальных методах исследований: эхоэнцефалографии, электроэнцефалографии, доплерографии, компьютерной, магнитно-резонансной, позитронно-эмиссионной томографии. Многочисленные исследования подтверждают трудность диагностики внутричерепных кровоизлияний у новорожденных детей (Барашнев Ю.И. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: вклад перинатальных факторов, патогенетическая характеристика и прогноз // Рос. вест, перинатологии и педиатрии. - 1996. - №2. - С.29-35).

Так, известен способ прогнозирования течения и исходов гипоксических поражений ЦНС у новорожденных на основе компьютерного анализа ЭЭГ, при котором определяют показатели спектральной мощности 5-ритма и его пространственные распределения. При этом если с первых суток реанимации максимальные показатели спектральной мощности отмечаются в затылочных и теменных зонах, достигая соответственно 119-160 мкВ² и 106-138 мкВ², а на 2-3 сутки мощностные характеристики 5-ритма достоверно преобладают в левом полушарии по сравнению с правым, прогнозируют благоприятный исход заболевания (Масалитинова И.В., Эстрин И.В., Скоморохов А.А. и др., патент РФ №2192779).

К недостаткам способа относится то, что картина ЭЭГ у новорожденных при внутричерепных кровоизлияниях не отличается строгой специфичностью.

Любые процессы, сопровождающиеся гипоксией, могут характеризоваться, так же как и интракраниальные геморрагии, появлением медленных 8-волн, что затрудняет дифференциальную диагностику внутричерепных кровоизлияний на основании ЭЭГ-исследования (Семашко Г.Д. Диагностика и лечение перинатальной энцефалопатии в условиях детского центра // Детский центр. Возможности современных методов диагностики: Тез. докл. юбилейной конф. сотрудников детского центра. - Омск, 1993. - С.127-129).

Известен способ прогнозирования внутрижелудочковых кровоизлияний у доношенных новорожденных путем оценки показателей церебральной гемодинамики в передней мозговой артерии методом ультразвуковой доплерографии, отличающийся тем, что определяют индекс резистентности и при его значениях от 0,9 и выше в первые 12 ч жизни и падении до 0,55 и ниже в последующие 12 ч прогнозируют развитие внутрижелудочковых кровоизлияний (Лобанова Л.В., Философова М.С., Реброва Н.П., патент №2187964). Недостатком данного способа является то, что ультразвуковая доплерография малоинформативна при диагностике изолированных субарахноидальных кровоизлияний или кровоизлияний в глубине структуры вещества мозга (Особенности гемодинамики у детей с отсроченными проявлениями перинатального поражения ЦНС // М.А.Голозубова, А.А.Афонин, Т.Н.Погорелова и др. // II съезд РАСПМ по перинатальной неврологии: Тез. докл. - М.,1997. - С.165).

Известны способы диагностики перинатальных поражений ЦНС и прогнозирования их исходов, основанные на лабораторных данных.

Так, способ диагностики внутрижелудочковых кровоизлияний основан на определении биохимических показателей крови, отражающих гипоксию (лактат), интенсивность перекисного окисления липидов (малоновый диальдегид и его фракции, степень механического и перекисного гемолиза), антиоксидантную активность (АОА). (Endotoxin, cytokines and lipid peroxides in children with intussusception. Willetts I., Kite P., Barclay G. et all. // Br. J. Surg. - 2001. - Jun; 88(6): 878-883).

К недостаткам способа относится то, что он позволяет лишь в определенной степени диагностировать внутричерепные кровоизлияния и прогнозировать их исход в связи с тем, что описываемые изменения содержания показателей не являются специфичными для родовых внутричерепных кровоизлияний. При целом ряде патологических состояний, сопровождающихся глубокими гипоксическими и метаболическими сдвигами, в тканях организма новорожденного могут встречаться аналогичные изменения (Свободнорадикальное окисление у доношенных новорожденных детей с различной патологией / И.И.Евсюкова, Т.В.Савельева, А.В.Арутюнян и др. // Педиатрия. - 1996. - №1. - С.13-16).

Известен способ диагностики внутричерепных кровоизлияний у новорожденных (Эстрин В.В., Каушанская Е.Я., Крайнева Н.Н. Способ диагностики родовых внутричерепных кровоизлияний у новорожденных 1994 г., патент РФ №2012879), основанный на определении уровня протеолитической активности катепсина D, который выбран нами в качестве прототипа.

Сущность изобретения состоит в том, что проводятся биохимические исследования спинно-мозговой жидкости новорожденных, при этом определяют активность катепсина D и при ее значении выше 6,9 нмоль тирозина (мл/мин) диагностируют внутричерепное родовое кровоизлияние.

Недостатки данного способа следующие.

Способ основан на определении уровня протеолитической активности катепсина D исключительно в спинно-мозговой жидкости, что ограничивает его использование в неонатологии в связи с наличием строгих показаний к проведению спинно-мозговой пункции.

Другим недостатком является необходимость использования больших объемов спинно-мозговой жидкости (0,6 мл), что в 30 раз больше, чем это требуется при использовании современного иммуноферментного метода (0,02 мл).

Задачей изобретения является разработка способа диагностики внутричерепных кровоизлияний у новорожденных детей. Поставленная задача достигается тем, что у новорожденных детей проводится биохимическое исследование концентраций неоптерина в спинно-мозговой жидкости и дополнительно в сыворотке крови, и при значениях 51,6±7,29 нмоль/л в сыворотке крови и 16,3±3,80 нмоль/л в спинно-мозговой жидкости диагностируют внутричерепное кровоизлияние.

Сущность изобретения заключается в создании теста для диагностики внутричерепных кровоизлияний у новорожденных детей путем анализа изменений концентраций неоптерина, определяемого методом иммуноферментного анализа у детей с внутричерепными кровоизлияниями.

Существенным отличием заявляемого способа от прототипа является то, что у новорожденных определяют концентрации неоптерина не только в спинно-мозговой жидкости, но и дополнительно в сыворотке крови. При этом способе используется метод иммуноферментного анализа, требующий минимального количества биологических жидкостей (по 0,02 мл сыворотки крови и ликвора) в отличие от прототипа.

Способ осуществляется следующим образом. Из периферической вены новорожденного ребенка в пластиковую силиконизированную пробирку забирается кровь, которая затем центрифугируется при 1500 об/мин в течение 20 минут в центрифуге с охлаждением. В асептических условиях проводится спинно-мозговая пункция. Образцы сыворотки крови и СМЖ хранятся при 2-8°С до 2 часов, для более длительного хранения (до 1 месяца) используется лабораторный низкотемпературный морозильник (-20°С).

Антиген, конъюгированный с пероксидазой и неконъюгированный антиген конкурируют между собой за ограниченное число мест связывания при взаимодействии с антигенами кролика. Комплекс пероксидаза-конъюгированный антиген-антитело связывается с поверхностью лунок на стрипе для микротитрования, покрытых антителами козы к антителам кролика. Несвязавшийся антиген удаляется из лунок на стадии промывания. После проведения ферментативной реакции со специфическим субстратом в лунках измеряют поглощение при 450 нм. Количество комплексов, связавшихся с поверхностью микролунок, и оптическая плотность обратно пропорциональны концентрации неоптерина в исследуемом образце. Количественное определение проводят путем сравнения ферментативной активности в исследуемом образце с кривой, полученной при анализе стандартов с известными концентрациями.

Заявляемый способ осуществляли следующим образом.

29 новорожденных детей в возрасте от 3-х до 15 суток жизни были распределены на 2 группы: 1 группа (n=13) - дети с перинатальными поражениями ЦНС в виде документированных внутричерепных кровоизлияний, 2 группа (контрольная) (n=16) - дети с перинатальными поражениями ЦНС без документированных внутричерепных кровоизлияний. Дети этих групп были сопоставимы по наличию сопутствующей патологии, срокам гестации и др. Изменения содержания неоптерина (М±m) в сыворотке крови и спинно-мозговой жидкости новорожденных детей представлены в таблице 1.

Как показано в таблице, содержание неоптерина в сыворотке крови повышено более чем в 4,5 раза (Р<0,05) и в спинно-мозговой жидкости увеличено более чем в 2,6 раза (Р<0,05) у детей с документированными перинатальными поражениями ЦНС в виде внутричерепных кровоизлияний, что значимо отличается от уровней неоптерина у детей контрольной группы. Причем при значениях уровней неоптерина 51,6±7,29 нмоль/л в сыворотке крови и 16,3±3,80 нмоль/л в спинно-мозговой жидкости новорожденных детей достоверно диагностируется внутричерепное кровоизлияние (табл.1).

В предложенном способе впервые для диагностики внутричерепных кровоизлияний используется анализ концентраций неоптерина, известного как маркер активации клеточного иммунитета (Свиридов Е.А., Телегина Т.А. Неоптерин и его восстановленные формы: биологическая роль и участие в клеточном иммунитете // Успехи биол. химии. - 2005. - Т.45. - С.355-390).

Неоптерин [2-амино-4-гидрокси-6-(D-эритро-1',2',3'-тригидроксипропил)-птеридин] - низкомолекулярное производное гуанозинтрифосфата, которое продуцируется макрофагами при активации последних интерфероном-γ или фактором некроза опухолей-α и может быть обнаружено в моче и плазме (сыворотке) крови человека при различных формах патологии, связанных с активацией клеточного иммунитета.

Причастность иммунной системы к внутричерепным кровоизлияниям лишь на первый взгляд может показаться странной: известно, что иммунная защита организма срабатывает не только при инфекционных агрессиях, но реагирует также на любое стрессовое воздействие, гемодинамическую перегрузку, интоксикацию и т.д. Полученные нами данные указывают на то, что иммунная система новорожденных детей может реагировать на тяжелую гипоксию, проявляющуюся внутричерепными кровоизлияниями. Выявленные изменения существующей модели патогенеза перинатальных поражений ЦНС не противоречат ей, а дополняют представления о механизмах их развития. Усиление застоя и нарастающая гипоксия мозга плода и новорожденного могут стать причиной клеточных повреждений с повышением продукции гуанозинтрифосфата и активации клеточных элементов иммунной системы, что в совокупности приводит к усилению синтеза неоптерина. Такая последовательность событий косвенно подтверждается прямой пропорциональной зависимостью изменений уровней неоптерина от тяжести перинатальных гипоксических поражений ЦНС: значимым увеличением концентраций неоптерина в сыворотке крови и спинно-мозговой жидкости при внутричерепных кровоизлияниях у новорожденных детей по сравнению с гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС без внутричерепных кровоизлияний. И наоборот: уменьшение степени гипоксии понижает активность иммунного ответа и концентрацию неоптерина.

Клинические примеры.

Пример 1. Ребенок С., возраст 7 дней, дата рождения: 05.04.03 (№ истории болезни 1058/03). Диагноз: Перинатальное гипоксическое поражение ЦНС тяжелой степени. Судорожный синдром. Внутрижелудочковое кровоизлияние IV ст. Постгеморрагическая вентрикуломегалия. Ребенок от второй беременности, протекавшей с гестозом в I половине и острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ), перенесенной в 5 недель. Роды вторые, срочные. Тугое обвитие пуповиной шеи плода. Масса при рождении 3800 г. Оценка по Апгар- 3/6 б. Состояние ребенка с рождения - тяжелое за счет выраженной неврологической симптоматики. В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы. Тоны сердца приглушены, тахикардия, ЧСС - 160 в мин. Живот мягкий, печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Неврологический статус: болезненный крик, гиперестезия; спонтанный рефлекс Моро; крупноразмашистый тремор конечностей; головка округлая, незначительно конфигурирована, родовой отек; черепно-мозговая иннервация: глазные щели D=S, зрачки округлой формы, D=S, диаметр 0,3 см, реакция на свет, корнеальный рефлекс сохранены, симптом Грефе положительный, периодически сходящееся косоглазие, н/складки симметричны, язык по средней линии; мышечная дистония, сухожильные рефлексы оживлены, S˜D, спинальные автоматизмы: рефлекс опоры, шаговый, Бауэра несколько снижены. На вторые сутки отмечалось ухудшение состояния, тонико-клонические судороги, акроцианоз. На 6 сутки - переведен в отделение интенсивной терапии и реанимации ГУ НЦЗД РАМН. При ультразвуковом исследовании головного мозга (нейросонография) ребенка от 14.04.03 г.установлено расширение желудочковой системы на уровне III и боковых желудочков со значительной постгеморрагической дилатацией, увеличение субарахноидального пространства.

Исследование содержания неоптерина (12.04.03) в сыворотке крови: - 58,89 нмоль/л, в спинно-мозговой жидкости -19,94 нмоль/л.

Таким образом, у обследованного ребенка с внутрижелудочковым кровоизлиянием выявлено существенное повышение концентраций неоптерина в сыворотке крови и спинно-мозговой жидкости по сравнению с установленными нами контрольными значениями, что позволяет диагностировать внутричерепное кровоизлияние.

Пример 2. Ребенок К. возраст 4 дня, дата рождения: 12.04.03 (№ истории болезни 1069/03). Диагноз: Перинатальное гипоксическое поражение ЦНС тяжелой степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Внутриутробная гипотрофия 1 степени. Ребенок от второй беременности, протекавшей с гестозом в I и II половине, явлениями фето-плацентарной недостаточности. Роды - 2, срочные. Девочка родилась с внутриутробной гипотрофией I степени. Масса тела 2100 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 0-1 балл. Реанимационные мероприятия в родзале в полном объеме. Состояние при рождении тяжелое. Отмечалась резкая конфигурация головки, захождение теменных и затылочных костей. Большой родничок 0,5×0,5 см. Крик болезненный. При плаче появлялся периоральный цианоз и акроцианоз. На коже лица мелкоточечные кровоизлияния, кровоизлияния в склеры. В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы Тоны сердца приглушены, тахикардия, ЧСС - 160 в мин. Живот мягкий, печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Неврологический статус: черепно-мозговая иннервация - глазные щели D=S, горизонтальный, мелкоразмашистый нистагм. Зрачки округлой формы, диаметр 0,3 см, D=S. Реакция зрачков на свет - прямая и содружественная - живая. Корнеальный рефлекс вызывается, вялый. Мышечная диффузная гипотония, арефлексия, D=S. Рефлексы орального и спинального автоматизма угнетены.

На 2-сутки состояние ребенка ухудшилось: стал постанывать, в течение 2 часов дважды зарегистрирована спонтанная остановка дыхания (апноэ). При нейросонографии установлено субарахноидальное кровоизлияние с его расширением. Исследование содержания неоптерина (16.04.03) в сыворотке крови: - 58,20 нмоль/л, в спинно-мозговой жидкости -17,24 нмоль/л.

Таким образом, у обследованного ребенка с субарахноидальным кровоизлиянием выявлено существенное повышение концентраций неоптерина в сыворотке крови и спинно-мозговой жидкости по сравнению с установленными нами контрольными значениями, что позволяет диагностировать внутричерепное кровоизлияние.

Приведенные клинические примеры подтверждают работоспособность предлагаемого теста для ранней биохимической диагностики внутричерепных кровоизлияний у новорожденных детей, что имеет существенное значение для оптимизации тактики и объема лечебных мероприятий.

Способ позволяет своевременно выбрать правильную тактику ведения новорожденных с внутричерепными кровоизлияниями, а доказанное участие неоптерина в патогенезе заболевания расширяет базу терапевтического вмешательства и открывает новые перспективы для повышения эффективности лечения детей с внутричерепными кровоизлияниями и тем самым - снижения процента осложнений и летальности.

Предлагаемый способ позволяет правильно выбрать тактику ведения и лечения больных, тем самым снизить процент летальности и осложнений, приводящих к инвалидности детей; способ прост, оперативен, не требует дорогостоящей аппаратуры, что позволяет широко использовать его в роддомах, реанимационных отделениях, отделениях патологии новорожденных и II этапа выхаживания недоношенных детей.

Формула изобретения

Способ диагностики внутричерепных кровоизлияний у новорожденных детей, включающий биохимическое исследование спинномозговой жидкости новорожденных, отличающийся тем, что в спинномозговой жидкости и дополнительно в сыворотке крови определяют концентрации неоптерина и при значениях 51,6±7,29 нмоль/л в сыворотке крови и 16,3±3,80 нмоль/л в спинномозговой жидкости диагностируют внутричерепное кровоизлияние.

Изобретение "СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ" (Гончарова Ольга Викторовна, Смирнов Иван Евгеньевич, Баканов Михаил Иванович, Алатырцев Владимир Владиславович, Белоспасов Владимир Викторович, Тюкова Лилия Валерьевна, Муталов Айрат Гайнетдинович, Грешилов Арсентий Арсентьевич ) отмечено юбилейной наградой (25 лет Российской Академии Естествознания)
Медаль Альфреда Нобеля

Оформление наградных документов и заказ каталога