L международная выставка-презентация
научных, технических, учебно-методических и литературно-художественных изданий

СПОСОБ ПЛАСТИЧЕСКОГО ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТА ПЕРИКАРДА


НазваниеСПОСОБ ПЛАСТИЧЕСКОГО ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТА ПЕРИКАРДА
Разработчик (Авторы)Топольницкий Евгений Богданович, Дамбаев Георгий Цыренович, Гюнтер Виктор Эдуардович, Шефер Николай Анатольевич
Вид объекта патентного праваИзобретение
Регистрационный номер 2400152
Дата регистрации27.09.2010
ПравообладательТопольницкий Евгений Богданович, Дамбаев Георгий Цыренович, Гюнтер Виктор Эдуардович, Шефер Николай Анатольевич
Область применения (класс МПК)A61B 17/00 (2006.01)

Описание изобретения

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, торакальной хирургии и оперативной онкологии, и может быть использовано при пластике обширных дефектов перикарда. Для этого закрывают образующейся дефект перикарда имплантатом, который фиксируют к перикарду по всему периметру. В образующийся дефект перикарда укладывают выкроенный сетчатый имплантат, выступающий за края дефекта не менее чем на 10 мм, с размерами ячейки 150-500 мкм, сплетенный по текстильной технологии из сверхэластичной никелидотитановой нити толщиной 40-60 мкм, и фиксируют к перикарду сверхэластичной никелидотитановой нитью толщиной 40-60 мкм. Причем имплантат фиксируют к перикарду по всему периметру узловыми швами с длиной стежка 5-6 мм и расстоянием между швами 12-15 мм в «шахматном порядке». Затем поочередно фиксируют сначала свободный край имплантата к перикарду, а затем край дефекта перикарда к имплантату, завязывая узлы снаружи на поверхности имплантата. Способ позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и повысить надежность пластического закрытия дефекта перикарда. 2 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, торакальной хирургии и оперативной онкологии, и может быть использовано при пластике обширных дефектов перикарда.

Необходимость пластического замещения дефекта перикарда возникает после комбинированной резекции легкого или пневмонэктомии с обширной резекцией перикарда, а также при заборе аутоперикарда в качестве пластического материала для реконструкции верхней полой вены, легочной артерии и других анатомических структур [1, 2, 9]. При наличии обширного дефекта перикарда может произойти дислокация и ущемление сердца, часто с развитием необратимого расстройства кровообращения, не поддающегося интенсивной терапии и непрямому массажу сердца. Ущемление сердца в дефекте перикарда при право- и левостороннем вмешательстве однотипно и вызывает угловое смещение крупных сосудов со сдавлением путей оттока из сердца и перегибом полых вен. Именно это приводит к внезапному нарушению сердечной деятельности со стойкой артериальной гипотензией, и только незамедлительная реторакотомия с вправлением сердца и пластикой перикарда является единственным путем восстановления стабильной гемодинамики.

Известен способ пластики дефекта перикарда после комбинированной пневмонэктомии путем формирования свернувшегося гемоторакса в результате удаления париетальной плевры и внутриплеврального введения гемостатических препаратов [3]. Недостатки способа связаны с риском внутриплеврального кровотечения и гемоперикарда с тампонадой сердца, высокой вероятностью инфицирования плевральной и перикардиальной полостей с развитием тяжелых гнойных послеоперационных осложнений.

Известен способ пластики дефекта перикарда после комбинированной пневмонэктомии путем выкраивания и перемещения собственного лоскута широкой фасции бедра [4]. Однако перемещенные свободные лоскуты лишены кровоснабжения, лизируются, теряют прочностные свойства в ближайшие сроки после операции, особенно в условиях комбинированного лечения после химиолучевой терапии, поэтому способ малоэффективен. Кроме того, увеличивается продолжительность и травматичность вмешательства, создается дополнительный косметический дефект, связанный с послеоперационным рубцом в другой анатомической области.

Известны способы пластики перикарда после комбинированной пневмонэктомии лоскутом париетальной плевры и перикардиального жира на питающей ножке [5, 6]. Однако трансплантат непрочен, способы не позволяют пластически замещать обширные дефекты перикарда и не всегда выполнимы в случае повреждения париетальной плевры в ходе операции из-за спаечного процесса или после расширенной комбинированной пневмонэктомии с резекцией плевры (плеврэктомией), у истощенных больных с невыраженной жировой клетчаткой средостения. Кроме того, мобилизованные лоскуты париетальной плевры плохо кровоснабжаются, лизируются и, как следствие, теряют прочностные свойства в ближайшие сроки после операции, особенно в условиях комбинированного лечения после химиолучевой терапии.

Известны способы пластического замещения перикарда после комбинированной пневмонэктомии мышечными аутотрансплантатами на питающей ножке (лоскутом большой грудной, широчайшей мышцей спины, диафрагмы) [7, 8]. Способы имеют существенные недостатки: сложность хирургических действий, увеличение продолжительности оперативного вмешательства, высокая травматичность, связанная с забором и моделированием трансплантата, вероятность тромбоза питающих сосудов трансплантата и нарушение его кровоснабжения, резорбция или атрофия с потерей каркасных свойств трансплантата после операции.

Известен способ пластики перикарда после комбинированной пневмонэктомии бычьим перикардом [9]. Недостатком способа является недостаточная биосовместимость и, как следствие, лизирование трансплантата и потеря каркасных свойств в отдаленные сроки после операции. Возникающая воспалительная реакция тканей на ксенотрансплантат способствует избыточному формированию соединительнотканного регенерата, что может стать причиной констриктивного перикардита с тяжелой сердечной недостаточностью.

Известны способы пластики перикарда после обширной резекции аллотрансплантатами: сетками из тефлона, политетрафторэтилена («Gore-tex») [10, 11]. Недостатками способов являются недостаточная биохимическая и биомеханическая совместимость имплантатов. После имплантации большинство аллотрансплантатов по мере врастания в них соединительной ткани становятся ригидными, что затрудняет нормальную работу сердца. Политетрафторэтиленовый материал инкапсулируется толстой капсулой без фиксации и прорастания его соединительной тканью, что не исключает миграцию имплантата. Эти аллопластические материалы не устойчивы к инфекции, в случае развития гнойных бронхоплевральных осложнений поддерживают и затрудняют санацию гнойного очага. При тотальном замещении дефекта перикарда аллотрансплантатами существует угроза тампонады сердца перикардиальным выпотом в результате развития посттравматического экссудативного перикардита. В случае частичного замещения не исключается дислокация и ущемление сердца в дефекте перикарда. Кроме того, прямое сообщение плевральной и перикардиальной полостей нежелательно, так как способствует распространению инфекции в перикардиальную полость, слипчивому перикардиту.

Наиболее близким (прототипом) к предлагаемому является способ пластики перикарда после обширной резекции антибактериальной поликапромидной сеткой «Ампоксен» [12]. Недостатком способа является недостаточная биохимическая и биомеханическая совместимость имплантата. Возникающая воспалительная реакция тканей на имплантат способствует формированию грубого соединительно тканного регенерата, что может стать причиной констриктивного перикардита с тяжелой сердечной недостаточностью.

Новая техническая задача - снижение количества послеоперационных осложнений и повышение надежности пластического закрытия дефекта перикарда.

Для решения поставленной задачи в способе пластического замещения дефекта перикарда, включающем закрытие образующегося дефекта перикарда имплантатом, который фиксируют к перикарду по всему периметру, на образующийся дефект перикарда укладывают выкроенный сетчатый имплантат, выступающий за края дефекта не менее чем на 10 мм, с размерами ячейки 150-500 мкм, сплетенный по текстильной технологии из сверхэластичной никелидотитановой нити толщиной 40-60 мкм и фиксируют к перикарду сверхэластичной никелидотитановой нитью толщиной 40-60 мкм, причем имплантат фиксируют к перикарду по всему периметру узловыми швами с длиной стежка 5-6 мм и расстоянием между швами 12-15 мм в «шахматном порядке», поочередно фиксируя сначала свободный край имплантата к перикарду, а затем край дефекта перикарда к имплантату, завязывая узлы снаружи на поверхности имплантата.

Совокупность признаков, приводящих к решению поставленной задачи, является новой, не известной из уровня техники и не вытекает явным образом из него для специалиста. Данный способ апробирован в хроническом эксперименте на 12 беспородных собаках, проводилось клиническое наблюдение, рентгенологический, ультразвуковой и торакоскопический контроль, гистологическое исследование препаратов. Обнадеживающие результаты экспериментальных исследований и сложившаяся ситуация во время оперативного вмешательства обусловили возможность применить способ в клинической практике. Таким образом, способ соответствует критериям изобретения: «новизна», «изобретательский уровень», «промышленно применимо».

Изобретение иллюстрируется схемами выполнения отдельных приемов:

фиг.1 - схема операционной раны после комбинированной пневмонэктомии справа с обширной резекцией перикарда;

фиг.2 - схема фиксации сетчатого имплантата к дефекту перикарда.

На прилагаемых иллюстрациях для ориентировки представлено: 1 - культя главного бронха, сформированная сдавлением извне компрессионной конструкцией, 2 - пищевод, 3 - диафрагма, 4 - диафрагмальный нерв, 5 - край дефекта перикарда, 6 - никелидотитановая нить, 7 - сетчатый имплантат, 8 - узловые швы, наложенные в шахматном порядке.

Способ осуществляют следующим образом. После выполнения комбинированной резекции легкого или пневмонэктомии с обширной резекцией перикарда (фиг.1), или после взятия лоскута аутоперикарда для пластики верхней полой вены, легочной артерии определяют размеры образовавшегося дефекта перикарда (5), выкраивают и укладывают пропитанный антибиотиком сетчатый имплантат (7), выступающий за края дефекта не менее чем на 10 мм, с размерами ячейки 150-500 мкм, сплетенный по текстильной технологии из сверхэластичной никелидотитановой нити толщиной 40-60 мкм и фиксируют к перикарду по всему периметру сверхэластичной никелидотитановой нитью (6) толщиной 40-60 мкм, причем имплантат (7) фиксируют к перикарду по всему периметру узловыми швами (8) с длиной стежка 5-6 мм и расстоянием между швами 12-15 мм в «шахматном порядке», поочередно фиксируя сначала свободный край имплантата к перикарду, а затем край дефекта перикарда к имплантату, завязывая узлы снаружи на поверхности имплантата (фиг.2). Плевральная полость дренируется и ушивается наглухо.

Благодаря биохимической и биомеханической совместимости никелида титана с биологическими тканями, имплантаты из данного материала длительно функционируют в организме, не отторгаясь, а формирующийся регенерат постепенно прорастает в их толщу. В области взаимодействия поверхности сетчатого имплантата с перикардом идет активное развитие соединительной ткани с прорастанием фибробластами, капиллярами и новообразованными сосудами. Поры нити и ячейки имплантата заполняются тканевой жидкостью, а со временем соединительной тканью, на внутренней поверхности имплантата происходит восстановление серозной оболочки. Размер ячейки 150-500 мкм и толщина нити 40-60 мкм имплантата подобраны экспериментальным путем и являются оптимальными для пластического замещения перикарда. Размеры ячеек предлагаемого имплантата соответствуют капиллярным вместилищам жидкости. Явления смачиваемости и капиллярности в совокупности определяют поведение имплантата. Тканевая жидкость после пропитывания структуры имплантата удерживается в виде пленки в просвете ячейки под действием силы поверхностного натяжения, создавая герметичность, т.е. своеобразный барьер, который изолирует перикардиальную полость от плевральной. В раннем послеоперационном периоде, пока в ячейки имплантата не проросла соединительная ткань, при увеличении градиента давления между полостями происходит просачивание излишней перикардиальной жидкости в плевральную полость. Особенности фиксации имплантата позволяют равномерно распределить нагрузку по соприкасающейся поверхности, достигнуть высокой степени герметичности и прочности соединения имплантата и перикарда. Эластичные свойства сетчатого никелида титана и ткани перикарда сходны, поэтому при растяжении деформация образованного комплекса перикард-имплантат получается согласованной. Это снижает риск послеоперационных осложнений, повышает прочность соединения и обеспечивает анатомо-физиологическое восстановление данной области.

Клинический пример. Больной Б., 50 лет, история болезни №1064, находился на лечении в клинике с диагнозом: Периферический рак верхней доли левого легкого с централизацией IIIA ст, T3N2M0, немелкоклеточный вариант. Интраоперационно установлено врастание опухоли в перикард. Выполнена расширенная комбинированная пневмонэктомия с внутриперикардиальной обработкой сосудов корня легкого, обширной резекцией перикарда, адвентиции дуги аорты, левого блуждающего нерва, закрытие культи главного бронха произведено компрессионной конструкцией с памятью формы, дренирование плевральной полости. Дефект перикарда пластически замещен предварительно пропитанным антибиотиком (цефтриаксоном) сетчатым имплантатом, выступающим за края дефекта не менее чем на 10 мм, с размерами ячейки 220-250 мкм, сплетенным по текстильной технологии из сверхэластичной никелидотитановой нити толщиной 60 мкм и фиксирован к перикарду по всему периметру узловыми швами с длиной стежка 5-6 мм и расстоянием между швами 12-15 мм сверхэластичной никелидотитановой нитью толщиной 60 мкм в «шахматном порядке». Плевральная полость дренирована и ушита наглухо. Плевральный дренаж подключен на активную аппаратную аспирацию с разряжением 5 см водн. ст. в течение 3-х суток. Швы сняты на 10 сутки. Заживление операционной раны первичным натяжением. Выписан в удовлетворительном состоянии без осложнений. После выписки из стационара проведено 3 курса полихимиотерапии.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет сократить количество послеоперационных осложнений и повысить надежность пластического закрытия дефекта перикарда.

Источники информации

1. Хирургия далеко зашедших и осложненных форм рака легкого. / Под ред. Л.Н.Бисенкова. СПб.: ДЕАН 2006. - С.158.

2. D. Andrilli A., Ibrahim M., Venuta F. et al. Glutaraldehyde preserved autologous pericardium for patch reconstruction of the pulmonary artery and superior vena cava. // Ann. Thorac. Surg. 2005; 80:357-358.

3. Горшков В.Ю. Хирургическое лечение распространенного рака легкого. Нижний Новгород, 2000. С.48-50.

4. Kageyama Y., Suzuki К., Matsushita К. et al. Pericardial closure using fascia lata in patients undergoing pneumonectomy with pericardiectomy. // Ann. Thorac. Surg. 1998; 66: 586-587.

5. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. - M.: ГЭОТАР Медицина, 2000. С.287.

6. Пат.2295303, МПК A61B 17/00. Способ пластики перикарда после обширной резекции. / Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин, А.В.Черных. №2006104074; Заявлено 10.02.2006; Опубл. 20.03.2007, Бюл. №8, Приоритет 10.02.2006 (Россия). 4 с.

7. Степанов B.C. Пластика перикарда. Ростов-на-Дону, 1972, С.36-59.

8. Пат. 2266715, МПК7 A61B 17/00. Способ пластики перикарда после комбинированной пневмонэктомии с обширной резекцией перикарда. / Н.В.Ляс, С.В.Козлов, В.Н.Хурнин, О.Б.Ермаков. №2003137886; Заявлено 29.12.2003; Опубл. 27.12.2005, Бюл. №36, Приоритет 29.12.2003 (Россия). 4 с.

9. Spaggiari L., Veronesi G., D'Aiuto M. et al. Superior vena cava reconstruction using heterologous pericardial tube after extended resection for lung cancer. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004; 26: 649-651.

10. Shimizu J., Ishida Y., Hirano Y. et al. Cardiac hemiation following intrapericardial pneumonectomy with parcial pericardiectomy for advanced lung cancer. // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003; 9: 68-72.

11. Veronesi G., Spaggiari L., Solli P.G. et al. Cardiac dislocation after extended pneumonectomy with pericardioplasty. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001; 19:89-91.

12. Хирургия далеко зашедших и осложненных форм рака легкого. / Под ред. Л.Н.Бисенкова. СПб.: ДЕАН 2006. - С.270-271.

Формула изобретения

Способ пластического замещения дефекта перикарда, включающий закрытие образующегося дефекта перикарда имплантатом, который фиксируют к перикарду по всему периметру, отличающийся тем, что на образующийся дефект перикарда укладывают выкроенный сетчатый имплантат, выступающий за края дефекта не менее чем на 10 мм, с размерами ячейки 150-500 мкм, сплетенный по текстильной технологии из сверхэластичной никелидотитановой нити толщиной 40-60 мкм и фиксируют к перикарду сверхэластичной никелидотитановой нитью толщиной 40-60 мкм, причем имплантат фиксируют к перикарду по всему периметру узловыми швами с длиной стежка 5-6 мм и расстоянием между швами 12-15 мм сверхэластичной никелидотитановой нитью в «шахматном порядке», поочередно фиксируя сначала свободный край имплантата к перикарду, а затем край дефекта перикарда к имплантату, завязывая узлы снаружи на поверхности имплантата.

Изобретение "СПОСОБ ПЛАСТИЧЕСКОГО ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТА ПЕРИКАРДА" (Топольницкий Евгений Богданович, Дамбаев Георгий Цыренович, Гюнтер Виктор Эдуардович, Шефер Николай Анатольевич) отмечено юбилейной наградой (25 лет Российской Академии Естествознания)
Медаль Альфреда Нобеля