Способ реканализации латеральных синусов при тромбозах отогенной этиологии у детей

Название	Способ реканализации латеральных синусов при тромбозах отогенной этиологии у детей
Разработчик (Авторы)	Извин Александр Иванович, Кузнецова Надежда Ефимовна, Вешкурцева Изабелла Михайловна, Кузнецова Татьяна Борисовна
Вид объекта патентного права	Изобретение
Регистрационный номер	2758759
Дата регистрации	01.11.2021
Правообладатель	федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Тюменский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации
Область применения (класс МПК)	A61B 17/00 (2006.01) A61K 31/727 (2006.01) A61K 31/545 (2006.01) A61K 31/41 (2006.01) A61P 7/02 (2006.01) A61P 27/16 (2006.01)
Медаль имени А.Нобеля

Описание изобретения

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, и может быть использовано для лечения тромбозов латеральных синусов отогенной этиологии у детей.

Нарушения мозгового кровообращения являются актуальной проблемой не только во взрослом, но и в детском возрасте. Все большее внимание уделяется острым нарушениям венозного мозгового кровообращения, в частности тромбозам церебральных синусов в педиатрической практике. Суммарная частота данной патологии у детей составляет от 0, 29 до 0,67/100000 детского населения в год или 5, 3 на 10000 обращений в лечебное учреждение, причем более 40% данных эпизодов регистрируется у новорожденных, особенно недоношенных детей [1, 2, 3]. В настоящее время частота тромбозов церебральных сосудов в педиатрической популяции увеличивается, что связано с большей осведомленностью клиницистов, использованием чувствительных методов нейровизуализации, а также с увеличением выживаемости детей с заболеваниями, предрасполагающими к развитию данной патологии [4]. Так, если у новорожденных детей одной из причин церебральных тромбозов является лабильность характеристик неонатальной системы гемостаза и анатомо-физиологические особенности сосудистой системы [4], то у детей старше месяца тромбоз латеральных синусов рассматривается как вариант осложненного течения острого или хронического отита и мастоидита [2]. По данным литературы тромбоз церебральных венозных синусов у детей в 24-62% случаев имеет отогенную этиологию [1, 4]. Часто тромботические осложнения у детей приводят к инвалидизации и даже летальному исходу, который при тромбозе церебральных венозных синусов в детской популяции регистрируется в 9-29% случаев [3], а среди выживших пациентов частота неврологической симптоматики может сохраняться в 40% случаев [1]. В связи с этим проблема своевременной диагностики и адекватного лечения тромбозов латеральных венозных синусов отогенной этиологии является междисциплинарной, интересующей клиницистов многих специальностей, не только оториноларингологов, но и гематологов, нейрохирургов, анестезиологов-реаниматологов, клинических фармакологов и других.

Аналогом данного способа лечения тромбоза латеральных синусов отогенной этиологии у пациентов разных возрастных категорий являются методы хирургического вмешательства с назначением антибактериальной терапии и обязательным включением антикоагулянтных препаратов [4, 5, 6, 7]. Так, в работе G. et al. [8] указано, что использование антикоагулянтной терапии при данной патологии является независимым предиктором благоприятного когнитивного исхода у детей старшего возраста. Однако, недостатками данного метода являются отсутствие четких рекомендаций по выбору и подбору доз антикоагулянтных препаратов, критериев оценки эффективности и безопасности данной терапии у детей.

Прототипом способа фармакотерапии лечения являются Федеральные клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению тромбозов у детей и подростков» (Москва, 2015 г.), разработанные обществом детских гематологов, онкологов»; ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России и рекомендованные для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранения, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи. В клинических рекомендациях представлены общие подходы (принципы) к терапии и ведению пациентов с венозным тромбозом различной локализации, в т.ч. и центральных венозных синусов, где указаны возрастные дозировки, критерии оценки эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии у детей [3]. Однако в них даны лишь общие принципы антикоагулянтной терапии у детей, отсутствуют указания на тактику ведения пациентов с синус-тромбозом отогенной этиологии (объем оперативного вмешательства и медикаментозной терапии).

Техническим результатом способа является восстановление проходимости латеральных синусов при тромбозах отогенной этиологии у детей и минимизация дальнейших осложнений.

Способ реканализации латеральных синусов при тромбозах отогенной этиологии у детей, включающий комплексное лечение, заключающееся в оперативном вмешательстве на тромбированном сигмовидном синусе с удалением тромба на всем его протяжении до получения кровотока из поперечного синуса и луковицы внутренней яремной вены с пластикой наружной стенки,

с одномоментной и последующей антибактериальной и антикоагуляционной медикаментозной терапией тромбоза поперечного синуса и яремной вены внутривенным введением нефракционированного гепарина с подбором доз с учетом показателей активированного частичного тромбопластинового времени, которое должно соответствовать состоянию гипокоагуляции от 60 до 85 секунд включительно,

далее на 5-7 сутки к гепаринотерапии добавляют пероральный антикоагулянт – варфарин в соответствующей дозировке до достижения целевого уровня международного нормализованного отношения от 2,0 до 3,0 включительно,

после чего гепарин отменяют с дальнейшим применением варфарина в условиях стационара с последующим контролем реканализации латерального синуса на компьютерной томографии и дальнейшим продолжением приема варфарина до 3 месяцев в амбулаторных условиях с обязательным контролем показателей международного нормализованного отношения 1 раз в месяц.

Предложенный метод реканализации апробированна базе «Областная клиническая больница №2» Тюмени, оториноларингологического отделения, отделения реанимации и интенсивной терапии детского стационара при лечении 17 детей с венозным тромбозом латеральных синусов за последние 7 лет, что составило 0,11% от общего количества детей, пролеченных в детском оториноларингологическом отделении и 31,3% от всех детей с внутричерепными осложнениями отогенной и риногенной этиологии. Средний возраст детей составил 5,88±1,37 лет. Эффективность и безопасность терапии оценивалась по клиническим проявлениям, результатам лабораторных методов исследования (АЧТВ, MHO), КТ-картины.

Пример № 1. Пациент Н., 8 лет, находился на стационарном лечении в течение 28 дней с диагнозом: Острый гнойный правосторонний средний отит. Острый правосторонний мастоидит. Субпериостальный абсцесс правой заушной области. Тромбоз правого сигмовидного синуса. На компьютерной томографии с контрастированием при поступлении: выявлено сужение просвета сигмовидного синуса справа вероятнее за счет пристеночных тромбомасс на протяжении 2,7 см до уровня колена яремной вены, синус проходим; отграниченных жидкостных образований в проекции синуса, в веществе мозга не выявлено. Проведена санирующая операция на правом ухе с удалением тромба, назначена антибактериальная терапия имипенмом/циластатином. Антикоагулянтная терапия гепарином начата с момента постановки диагноза в стартовой дозировке 156,8 ЕД/кг/сут. с исходными показателями АЧТВ 34,1 сек. Титрование доз гепарина производилось под контролем АЧТВ, максимальная суточная доза у пациента составила 291,4 ЕД/кг. На 7 сутки гепаринотерапии в вечернее время добавлен варфарин в суточной дозе 2,5 мг (1 таблетка) при исходных показателях MHO 0,88. На третьи сутки варфаринотерапии показатели MHO составили 2,1, доза антивитамина К увеличена до 3,125 мг (1,5 таблетки), при последующих показателях MHO - 3,15 доза варфарина вновь уменьшена до 2,5 мг/сутки. При проведении контрольной компьютерной томографии (с контрастированием) на 24 сутки антикоагулянтной терапии: сохраняется частичное сужение просвета правого сигмовидного синуса на протяжении 1 см; отграниченных жидкостных образований в проекции синуса, в веществе мозга не выявлено. Состояние после оперативного вмешательства на пирамиде височной кости справа. Ребенок с улучшением выписан из стационара с рекомендациями продолжить в амбулаторных условиях прием варфарина в течение 1-3 месяцев под контролем MHO.

Пример № 2. Пациент О., 5 лет, находился на стационарном лечении в течение 29 дней с диагнозом: Острый двусторонний гнойный средний отит. Острый двусторонний мастоидит. Тромбоз сигмовидного синуса справа. Парез отводящего нерва слева. Синдром Градениго. На компьютерной томографии с контрастированием при поступлении: определяется дефект наполнения контраста в правом сигмовидном синусе, вероятнее за счет тромбомасс, протяженностью до 3,5 см, сужая просвет сосуда примерно на 80%. КТ-признаков стеноза, сдавления из вне, патологической извитости хода не выявлено. КТ-признаков аневризматического расширения, артериовенозной мальформации не определяется. Проведена расширенная санирующая операция на правом ухе с частичным удалением тромба правого сигмовидного синуса, назначена антибактериальная терапия цефепимом и метронидазолом. Гепарин назначен с момента постановки диагноза при исходных показателях АЧТВ 34,3 секунд в суточной дозе 280 ЕД/кг, с последующим уменьшением дозы до 140 ЕД/кг/сут из-за высоких показателей АЧТВ (180 секунд). На 6 сутки добавлен варфарин в суточной дозе 2,5 мг при исходных показателях MHO -1,02, на 3 сутки при показателях MHO - 1,38 доза варфарина была увеличена до 3,75 мг и при показателях MHO - 3,15 уменьшена до 3,125 мг/сутки. На 8 сутки после оперативного вмешательства и проведения антикоагулянтной терапии на контрольной компьютерной томографии (с контрастированием) сохраняется частичный дефект наполнения контраста в сигмовидном синусе справа, протяженностью до 2,7 см. КТ-контроль на 26 сутки терапии: отмечается положительная динамика, при дополнительном исследовании в режиме КТ-ангиографии дефектов наполнения контраста в синусах не выявлено. Сосуды контрастировались равномерно, контуры сосудов четкие, ровные. Ребенок с рекомендациями был выписан из стационара с улучшением.

Предложенный способ позволяет повысить эффективность лечения тромбозов латеральных венозных синусов отогенной этиологии, уменьшить количество осложнений, инвалидизации детей и возможных неблагоприятных исходов заболевания.

Источники информации

1. Carpenter J., Tsuchida Т. Cerebral Sinovenous Thrombosis in Children. Current Neurology and Neuroscience Reports. 2007; 7 (2): 139-146

2. Чучин М.Ю., Ушакова Л.В. Тромбоз церебральных венозных синусов отогенной природы в практике детского невролога. Педиатрия. 2009; 88 (6): 55-60.

3. Румянцев А.Г., Масчан А.А., Жарков П.А., Свирин П.В. Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тромбозов у детей и подростков. 2015; 113 с.

4. Белова Л.А. Церебральные венозные тромбозы в детском возрасте. Неврологический вестник. 2017. - Т. XLIX, вып. 2: 49-56.

5. Coutinho G., S., Matos R., Santos M., Spratley J. Otogenic cerebral venous thrombosis in children: A review of 16 consecutive cases. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2018; 113: 177-181. doi: 10.1016/j.ijporl.2018.07.050.

6. Scherer A., Jea A. Pediatric Otogenic Sigmoid Sinus Thrombosis: Case Report and Literature Reappraisal. Glob Pediatr Health. 2017; 3: 4: 2333794X17738837. doi: 10. 1177/2333794X17738837.

7. А.А. Кривопалов, А.Ю. Щербук, Ю.А. Щербук, Ю.К. Янов. Внутричерепные гнойно-воспалительные осложнения острых и хронических заболеваний уха, носа и околоносовых пазух. СПб., 2018. - 234 с.: ил.

8. G., Tabarki В., Saunders D.E., Leroy I., Liesner R., Saint-Martin C., Husson В., Williams A.N., Wade A., Kirkham F.J. Cerebral venous sinus thrombosis in children: risk factors, presentation, diagnosis and outcome. Brain. 2005; 128 (3): 477 489.

Формула изобретения

Способ реканализации латеральных синусов при тромбозах отогенной этиологии у детей, включающий комплексное лечение, заключающееся в оперативном вмешательстве на тромбированном сигмовидном синусе с удалением тромба на всем его протяжении до получения кровотока из поперечного синуса и луковицы внутренней яремной вены с пластикой наружной стенки, с одномоментной и последующей антибактериальной и антикоагуляционной медикаментозной терапией тромбоза поперечного синуса и яремной вены внутривенным введением нефракционированного гепарина с подбором доз с учетом показателей активированного частичного тромбопластинового времени, которое должно соответствовать состоянию гипокоагуляции от 60 до 85 секунд включительно, далее на 5-7 сутки к гепаринотерапии добавляют пероральный антикоагулянт – варфарин в соответствующей дозировке до достижения целевого уровня международного нормализованного отношения от 2,0 до 3,0 включительно, после чего гепарин отменяют с дальнейшим применением варфарина в условиях стационара с последующим контролем реканализации латерального синуса на компьютерной томографии и дальнейшим продолжением приема варфарина до 3 месяцев в амбулаторных условиях с обязательным контролем показателей международного нормализованного отношения 1 раз в месяц.

Изобретение "Способ реканализации латеральных синусов при тромбозах отогенной этиологии у детей" (Извин Александр Иванович, Кузнецова Надежда Ефимовна, Вешкурцева Изабелла Михайловна, Кузнецова Татьяна Борисовна) отмечено юбилейной наградой (25 лет Российской Академии Естествознания)
Медаль Альфреда Нобеля

Оформление наградных документов и заказ каталога