Способ хирургического лечения параректальных свищей

Название	Способ хирургического лечения параректальных свищей
Разработчик (Авторы)	Кравцов Юрий Александрович, Пахолюк Юрий Павлович, Сичинава Зураб Александрович, Быстрицкая Алиса Станиславовна, Ворошилов Артём Дмитриевич
Вид объекта патентного права	Изобретение
Регистрационный номер	2818747
Дата регистрации	03.05.2024
Правообладатель	Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Тихоокеанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации
Область применения (класс МПК)	A61B 17/00 (2006.01) A61B 17/115 (2006.01) A61M 25/01 (2006.01) A61L 24/00 (2006.01)

Описание изобретения

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, проктологии и предназначено для оперативного лечения больных с хроническим и подострим парапроктитом, параректальными свищами, в том числе с осложнениями: рецидив, гнойный парапроктит.

Целью изобретения является, улучшение результатов лечения больных, сокращение сроков госпитализации, уменьшение частоты послеоперационных осложнений путем усовершенствования техники оперативного лечения больных с параректальными свищами.................

..........Задача изобретения - выработать универсальную, легко воспроизводимую тактику и методику хирургического лечения параректальных свищей, в том числе осложненных воспалением, рецидивированием, хр. геморроем, при котором устраняются недостатки известных способов операций, прежде всего, опасность воспалительных осложнений, образования гематомы, сохраняется функция сфинктера, сокращается время лечения, оперативного вмешательства и анестезии.

Технический результат изобретения - простота и легкость исполнения метода, наличие четких показаний для операции, ускорение времени оперативного доступа; при этом возможно одномоментное оперативное вмешательство при геморроидальной болезни и кровотечении, наличии полостей и затеков.

Предлагаемый способ обеспечивает гладкое течение послеоперационного периода, снижается продолжительность и стоимость длительного многоэтапного лечения, операция выполняется по принципам «эндоскопической» хирургии, в том числе, с функционально и эстетически выгодными последствиями закрытия послеоперационной раны. Поставленная задача достигается тем, что в заявляемом способе оперативный подход к лечению параректального свища выполняется независимо от вида свищевого хода, как при экстрасфинктерных, так и интрасфинктерных свищах, высоких и низких свищах, полных и неполных, не зависит от четкого обнаружения внутреннего отверстия свища, обеспечивает радикальное излечение пациента за короткий срок лечения, с краткосрочным пребыванием в стационаре.

Заявляемый способ осуществляют следующим образом. При поступлении пациента с острым парапроктитом и обострением хронического парапроктита в экстренном порядке, под общим наркозом (как правило, спинномозговая анестезия), первым этапом проводится оперативное лечение, в экстренном порядке, в сочетании с антибиотикотерапией, дезинтоксикационным лечением, применением диеты и энтерального хирургического питания в течение 14 дней. После купирования острого воспаления выполняется диагностический этап, который может осуществляться амбулаторно - аноскопия с проведением цветной пробы, зондирование свища с вероятным выявлением уровня сообщения, отношению затеков к стенке кишки. Используется МРТ таза и УЗИ промежности с контрастированием для уточнения направления хода и локализации свища в случае отсутствия явного сообщения свища с просветом кишки. После санации гнойных полостей и заживления выполняется второй этап оперативного лечения - циркулярная резекция слизистой прямой кишки с применением прямого циркулярного сшивающего аппарата - одноразового степлера, в области внутреннего отверстия свища, которое, если четко не идентифицируется, находится обычно в области крипт зубчатой линии: больного укладывают в положение на спине, с закрепленными на специальных подставках ногами, под общей или регионарной анестезией. Операцию начинают с дивульсии мышц анального сфинктера, зондирования свищевых ходов, проведения аноскопии и цветной пробы. После выявления внутреннего свища выполняют операцию циркулярной резекции слизистой прямой кишки по принципу метода Лонго, которая имеет некоторые отличия от типичной, поскольку выполняется при наличии параректального свища в условиях отечных тканей. Для операции используют одноразовый набор инструментов фирмы Ethicon либо ее аналогов, например, аппарат PYGC -32, 34, производства PRECISION (CHANGZHOU) MEDICAL INSTRUMENTS, включающий прозрачный аноскоп с обтуратором, полулунный ретрактор, проводник, крючок для подтягивания и затягивания шва, а также прямой циркулярный сшивающий аппарат диаметром 32, 34 или 36 мм, в зависимости от диаметра сфинктера, с двумя каналами по боковым поверхностям. Наружные геморроидальные узлы не вправляют, добиваясь того, чтобы наложение кисетного шва проводилось проксимальнее границы в области зубчатой линии на 3 см. Накладывают два циркулярных шва, которыми захватывают слизистую оболочку прямой кишки и подслизистый слой, на 3 см выше зубчатой линии, либо, при четкой идентификации свищевого хода - по его уровню расположения. Швы накладывают, вращая ретрактор по окружности; первый шов накладывают по часовой стрелке, выводя концы нитей справа от ануса на 9-00 часов относительно циферблата, второй шов накладывают против часовой стрелки на 3-4 мм проксимальнее первого и выводя концы нитей на 3-00 часа по условному циферблату (влево от ануса). В процессе прошивания используем косогоризонтальное наложение швов, под углом в 30° градусов к длиннику прямой кишки, прошивая в дистальной точке непосредственно область идентифицированного либо предполагаемого расположения свища, а в проксимальной точке - противоположный край стенки прямой кишки. Производим максимальное раскручивание рабочей части аппарата (прямого циркулярного сшивающего степлера) и вводим головку аппарата через участок просвета кишки, прошитый кисетными швами, придерживая нити как держалки, но не затягивая их. После введения головки геморроидального степлера производим завязывание сначала правого кисетного шва, затем - левого, таким образом, чтобы швы плотно охватывали рабочий стержень аппарата под головкой. Далее проводим сдвоенные концы нитей кисетных швов с помощью крючка для подтягивания и затягивания шва соответственно в правую и левую боковые канавки рабочей части аппарата. Потягивая за нити как держалки и вращая барашек на торце аппарата, сближаем головку и основание аппарата до появления линии зеленого цвета в смотровом окошке. Выдерживаем 60 сек. в зажатом положении слизистую прямой кишки для уменьшения притока крови и лимфы, после чего производим резекцию слизистой оболочки с одновременным прошиванием танталовыми скрепками, путем быстрого однократного сжатия рукояток аппарата, ощущая при этом хруст прошиваемых тканей. Затем аппарат извлекаем из прямой кишки вместе с резецированной слизистой оболочкой, которая должна иметь кольцевидную форму, что указывает на полноту резекции. Через аноскоп контролируем гемостаз и ликвидацию отверстия свища. Завершаем операцию проведением «цветной пробы» через свищевое отверстие, чтобы убедиться в его полном перекрытии, через ПХВ-катетер с закругленным концом, до ощущения упора в ткань, сюда же по катетеру, предварительно промытому 70° этиловым спиртом, вводится минимальная доза тканевого клея «Сульфакрилат» - 0,2-0,3 мл, чтобы укрепить отверстие свища изнутри и закрыть перегиб свища. Дистальную часть свища оставляем не заклеенной, ее дренируем латексным выпускником, она заживает в дальнейшем вторичным натяжением в послеоперационном периоде.

В случае операции по поводу сформировавшегося хронического свища вне обострения, первый этап хирургического подхода исключается, лечение начинается с диагностики, затем выполняется второй этап операции - кюретаж свища, проведение цветной пробы, косая циркулярная резекция слизистой прямой кишки в проекции внутреннего отверстия свища прямым циркулярным сшивающим степлером с наложением двухрядного циркулярного механического шва, заклеиванием проксимальной части свища изнутри тканевым клеем (сульфакрилат) и дренированием дистальной части свища.

В послеоперационном периоде главным его отличием является то, что, помимо стандартного лечения - анальгетики, антибиотикотерапия, спазмолитики - отказ от приема обычной пищи. С первых суток послеоперационного периода, вместо еды и приема пищи назначается регулярный прием энтеральных хирургических смесей для послеоперационного питания («Нутридринк», или «Нутрикомп», «Нутрикомп Дринк Плюс», «Нутридринк компакт протеин», «Нутризон», «Модулей»), с целью профилактики отхождения стула в послеоперационном периоде. Используется также особый питьевой режим в виде назначения «легкой» жидкости - вода без газа, чай, осветленный сок без мякоти, морсы, отвары без ягод. Такая диета назначается на 7 дней, в качестве единственного источника питания для предотвращения формирования объемных каловых масс, что способствует быстрому и безопасному заживлению анастомоза.

Как следствие использования механического шва, отсутствия необходимости снятия швов, рубец формируется в просвете прямой кишки, в виде тонкой, малозаметной линии отсутствуют следы швов на коже в виде «остаточных кожных бахромок». Линия анастомоза расположена вне анодермы, что резко снижает чувствительность тканей в области анастомоза, не требует активного обезболивания в послеоперационном периоде и обработки швов. Косогоризонтальное расположение рубца вне зоны сфинктеров исключает появление стриктур анастомоза и стеноза ануса. После аппаратного прошивания, в результате резекции слизистой, создается плотный валик из слизисто-подслизистого слоя, прошитый 2-мя рядами надежных, циркулярно наложенных скобок и полностью перекрывающий зону вероятного или явного выхождения внутреннего отверстия свища, в том числе, если это отверстие не единичное.

Сущность изобретения поясняется фиг. 1, на которой схематично показаны этапы оперативного вмешательства: закрытие внутреннего отверстия свища путем резекции слизистой и наложения механического аппаратного шва, где А - вид до начала операции, Б - резекция слизистой кишки, В - вид после сшивания резецированной слизистой прямой кишки.

Сопоставительный анализ заявляемого способа с прототипом показывает, что в заявляемом способе разрезы анодермы сокращены до минимума, отсутствует этап выделения и препаровки свищевого хода, когда может произойти его обрыв. Дополнительной распрепаровки тканей во время оперативного вмешательства не требуется. Швы в виде нитей и узлов не остаются в ране. Заявляемое изобретение позволяет результативно и радикально оперировать осложненный параректальный свищ, в том числе после перенесенного обострения, не затягивая сроки лечения. Использование внутрисвищевой пломбировки только проксимальной части свища позволяет избежать дополнительного ушивания, формирования остаточных полостей и инфицирования. Втягивание выпавших геморроидальных узлов в результате внутриампулярной резекции кишки снимает необходимость лечения сопутствующего геморроя. Важным преимуществом предлагаемого подхода к лечению параректального свища является применимость его ко всем вариантам заболевания, в любой стадии процесса, за исключением самой острой стадии парапроктита - гнойного расплавления тканей и возникновения флегмоны. Отличием от стандартной технологии лечения при резекции слизистой по типу операции Лонго является наложение двух кисетных швов во взаимно противоположных направлениях, на расстоянии 3-4 мм между собой, в параллельных направлениях, что обеспечивает надежное втягивание слизистой в аппарат при наличии отека, а также косопоперечное прошивание стенки прямой кишки под углом плоскости прошивания 30° градусов по отношению к длиннику прямой кишки; прошивание с паузой после стягивания рабочих плоскостей аппарата на 60 сек., для отжатия отечной жидкости из стенки кишки в области свища. Наложение кисетных швов в косом направлении сразу проксимальнее зубчатой линии, с последующей резекцией слизистой, обеспечивает прерывание сообщения свища с просветом прямой кишки и исключает опасность дальнейшего инфицирования параректальной клетчатки. Быстрота выполнения наложения механического шва, отсутствие кровотечения при разрезах слизистой не ухудшают общее состояние пациента с воспалительным процессом. Наложение двухрядного механического шва танталовыми скобками значительно повышает надежность соединения тканей и препятствует расхождению швов. Круговое наложения непрерывного шва обеспечивает полное прерывание патологического процесса, в отличие от порционного прошивания свища. При косогоризонтальном уровне резекции слизистой создается равномерность нагрузки на анастомоз, в отличие от лоскутных методик закрытия внутреннего отверстия свища, что препятствует недостаточности швов. Рекомендуется в послеоперационном периоде отказ от приема обычной пищи, соблюдение диеты и использование энтеральных послеоперационных смесей, прием «легкой» жидкости для обеспечения длительного отсутствия оформленного стула. Этот вид диеты обеспечивает благоприятное протекание послеоперационного периода.

Таким образом, заявляемый хирургический способ позволяет ускорить процесс лечения и выздоровления пациентов с осложненным течением параректальных свищей, повысить радикальность оперативного вмешательства и способствует снижению числа осложнений послеоперационного периода.......................

........................За период использования изобретения авторами было проведено хирургическое лечение у 4 больных с параректальными свищами и хроническим геморроем, изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения у 3 больных через год после операции. Исход заживления оценивали по данным визуальной оценки формирующегося рубца, общеклиническим и лабораторным показателям. Послеоперационный период протекал гладко, без выраженного повышения температуры. Введение анальгетиков парентерально проводили в первые 24 часа, затем пациенты принимали обезболивание и антибиотики в таблетированной форме на ночь. Пациентов выписывали на 1-2 день послеоперационного периода, среднее пребывание в стационаре составило 28 часов. Пребывание на больничном листе - до 8-9 суток, включая стационар. Во всех случаях эндоректально наблюдали формирование тонкого гладкого линейного рубца, расхождения швов не было. В 1 случае отмечена задержка отхождения скобки в срок до 2 мес, что потребовало удаления при ректальном осмотре, без общей анестезии. Рецидивов не отмечено. Стенозов ануса не было.

Проведенный анализ патентной и научно-медицинской литературы показал, что предлагаемый способ содержит признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других вариантов лечения осложненного параректального свища. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения "новизна".

Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного прототипа тем, что оперативное радикальное хирургическое лечение проводится всем пациентам, обратившимся с параректальным свищом, независимо от стадии процесса и степени его давности, а также при наличии осложнений и сопутствующей геморроидальной болезни, в том числе и в экстренном порядке. Следующим отличием является то, что ушивание внутреннего отверстия свища осуществляется путем циркулярной резекции слизистой и подслизистого слоя с помощью геморроидального одноразового степлера, проксимальнее зоны зубчатой линии на 3- см, на участке в горизонтальном направлении. Важным отличием является то, что первый этап вмешательства осуществляется эндоскопически, с помощью одноразового хирургического набора из прямого циркулярного сшивающего аппарата - степлера и аноскопа. Следующим отличием является наложение непрерывного механического двухрядного шва, с одномоментной резекцией слизистой в виде кольцевидной полоски, что значительно ускоряет оперативное вмешательство, повышает надежность соединения тканей в условиях инфекции, обеспечивает втяжение геморроидальных узлов в просвет прямой кишки. Отличием от прототипа также является то, что обработка проводится без отсепаровки слизистой и стенки кишки и отказа от полного выделения внутреннего и наружного отверстия свища, без разрезов. Таким образом, новый хирургический подход к лечению параректального свища заключается в применении этапного лечения, при котором на 1 этапе при поступлении пациента с острым парапроктитом и обострением хронического парапроктита первым этапом проводится оперативное лечение в экстренном порядке, в сочетании с антибиотикотерапией, дезинтоксикационным лечением, диетой в течение 14 дней. Одновременно выполняется диагностика, она может осуществляться амбулаторно - аноскопия с проведением цветной пробы, зондирование свища с вероятным выявлением уровня сообщения и расположения затеков по отношению к стенке кишки. Используем МРТ либо КТ таза и промежности с контрастированием для уточнения направления хода и локализации свища в случае отсутствия явного сообщения свища с просветом кишки. После санации гнойных полостей и начала формирования свища выполняем второй этап оперативного лечения - циркулярную резекцию слизистой прямой кишки в косогоризонтальном направлении, под углом в 30° градусов, с применением сшивающего геморроидального степлера, пломбировка внутреннего конца свища изнутри тканевым медицинским клеем, кюретажем и последующей санацией свища. Для операции используют одноразовый набор инструментов, включающий прозрачный аноскоп с обтуратором, полулунный ретрактор, проводник, а также прямой циркулярный сшивающий аппарат. В случае наличия сформированного параректального свища хирургический подход включает также два этапа - 1-й - диагностический и период предоперационного консервативного лечения. Длительность его - 14 дней. Второй этап -хирургический; выполнение радикального оперативного вмешательства - циркулярная резекция слизистой прямой кишки с применением сшивающего геморроидального степлера, пломбировкой и санацией свища.

Заявляемый хирургический способ обеспечивает надежное закрытие внутреннего отверстия свища, даже в случае его затрудненной верификации, сокращает сроки выздоровления. Благодаря закрытию внутреннего отверстия свища происходит раннее купирование инфекционно-воспалительного процесса на первых этапах лечения, достоверно снижается количество гнойного отделяемого по свищу, уменьшается воспалительный отек и гиперемия тканей перианальной области.

Способ позволяет уменьшить период реабилитации после операции. Уход за формирующимся рубцом в прямой кишке может осуществлять пациент в амбулаторных условиях, соблюдая диету и соблюдая гигиенические мероприятия, периодически показываясь на осмотр. Перевязки как таковые не требуются.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет сделать вывод о его соответствии критерию изобретения "изобретательский уровень".

Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Данный способ может быть использован в проктологии, общей хирургии. Возможно применение заявляемого способа в амбулаторных условиях, а также в качестве операции в стационаре однодневного пребывания. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, предлагаемое решение соответствует критерию изобретения "промышленная применимость".

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ЧЕРТЕЖЕЙ

Фиг. 1. На фиг. 1 изображен этап закрытия внутреннего отверстия свища путем резекции слизистой прямой кишки в косогоризонтальном направлении и наложения механического аппаратного шва, где А - вид параректального полного свища до начала операции и косогоризонтальная линия прошивания слизистой, Б - аппаратная резекция слизистой кишки с ушиванием внутреннего отверстия параректального свища.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения параректальных свищей у пациентов с хроническим парапроктитом, осложненным формированием параректального свища, включающий предварительное вскрытие парапроктита, гнойных затеков, купирование инфекционно-воспалительного процесса по ходу свищевого канала, санацию и кюретаж свища, закрытие внутреннего отверстия свищевого хода, отличающийся тем, что на первом этапе лечения продолжительностью 14 дней от начала острого процесса проводится санация и дренирование всех гнойных полостей в параректальной клетчатке; на втором этапе лечения выполняется радикальное закрытие внутреннего отверстия свищевого хода через аноскоп путем циркулярной резекции слизистой и подслизистого слоя прямой кишки с помощью прямого циркулярного сшивающего аппарата - одноразового степлера, проксимальнее зоны зубчатой линии, плоскость резекции при этом должна быть расположена в косогоризонтальном направлении под углом 30° градусов к длиннику прямой кишки, наиболее дистальная точка анастомоза расположена в области вероятного расположения внутреннего отверстия свища; наиболее проксимальная часть анастомоза располагается в диаметрально противоположном направлении; через введенный в свищ ПВХ-катетер в ушитый слепой конец свища вводят тканевый медицинский клей «Сульфакрилат» в объеме 0,2-0,3 мл, и проводят укрепление изнутри ушитого внутреннего отверстия свищевого хода, при этом дистальную часть свища оставляют открытой до заживления.

Изобретение "Способ хирургического лечения параректальных свищей" (Кравцов Юрий Александрович, Пахолюк Юрий Павлович, Сичинава Зураб Александрович, Быстрицкая Алиса Станиславовна, Ворошилов Артём Дмитриевич ) отмечено юбилейной наградой (25 лет Российской Академии Естествознания)
Медаль Альфреда Нобеля

Оформление наградных документов и заказ каталога