СПОСОБ МАЛОИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОРРОЕМ 3 И 4 СТАДИИ

Название	СПОСОБ МАЛОИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОРРОЕМ 3 И 4 СТАДИИ
Разработчик (Авторы)	Масленников В.С., Костенко Н.В., Масленников С.В., Масленникова Е.А.
Вид объекта патентного права	Изобретение
Регистрационный номер	2553937
Дата регистрации	10.06.2014
Правообладатель	Масленников Сергей Викторович

Описание изобретения

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, а именно к колопроктологии, и может быть использовано в малоинвазивном лечении пациентов при 3-4 стадиях хронического геморроя.

Известно, что геморрой является одним из наиболее распространенных колопроктологических заболеваний, частота встречаемости достигает 130-145 случаев на 1000 взрослого населения, а среди заболеваний прямой кишки и заднего прохода составляет около 40% (Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А., 2012; Riss SI, Weiser FA, 2012).

С развитием новых технологий в лечении геморроя все шире применяются малоинвазивные методы лечения. Они позволяют излечивать амбулаторно и стационарно до 80% пациентов с симптомами геморроя (Семионкин Е.И., 2004 г.).

Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить следующие способы малоинвазивного лечения хронического геморроя, отнесенные к аналогам заявляемого изобретения.

Известным способом лечения геморроя и пролапса слизистой прямой кишки является метод Лонго (Longo A., Bergani J.I. Hainles haemorrhoidectomy and mucousectotomy for prolaps mucosae. Ethicon onco - surgery, Johnson - Jonsjn compani, 1997, Italy, p.3-27), заключающийся в циркулярной резекции и сшивании слизистой прямой кишки с помощью циркулярного геморроидального степлера 33 мм (HCS 33) на высоте 5 см от зубчатой линии.

К недостаткам данного метода можно отнести:

- циркулярную резекцию слизистой оболочки прямой кишки, что способствует ее сужению, не позволяет избирательно иссекать слизистую оболочку в зоне выпавшего геморроидального узла, выпавшей слизистой или анодермы;

- необходимость выполнения оперативного вмешательства ″вслепую″, так как прошивание и резекция слизистой оболочки прямой кишки осуществляется без визуального контроля;

- временное нарушение кровоснабжения слизистой кишки ниже циркулярного шва;

- частые кровотечения из-под степлерного шва с необходимостью дополнительного ручного прошивания;

- высокую стоимость операции.

Известны способы склерозирования геморроидальных сосудов под контролем допплера, например, способ лечения геморроя (патент РФ №2202290, 20.04.2003), включающий введение склерозирующего раствора, отличающийся тем, что путем ректальной ультразвуковой доплерометрии выявляют расположение терминальных ветвей верхней геморроидальной артерии и вводят склерозирующий раствор в область терминальных ветвей верхней геморроидальной артерии в подслизистый слой нижнеампулярного отдела прямой кишки выше внутренних геморроидальных узлов.

Недостатки данного способа:

- отсутствует прямое воздействие на терминальные ветви верхней геморроидальной артерии, так как склерозирующий раствор вводится не в просвет сосуда, а в подслизистый слой в области сосудов;

- способ применим на начальных стадиях заболевания, когда узлы не выпадают из анального канала;

- введение склерозирующего раствора в подслизистый слой нижнеампулярного отдела прямой кишки выше внутренних геморроидальных узлов, не влияет на дистрофические изменения в связочном аппарате геморроидальных узлов.

Известен способ лечения геморроя (патент РФ №2350282, 27.03.2009), включающий введение аноскопа до появления в его просвете внутренних геморроидальных узлов, вакуумное лигирование геморроидального узла, отличающийся тем, что на конец лигатора накладывают капроновую нить №5 в виде двойной петли с длинными концами, проводят наложение двух узлов, после лигирования через аноскоп делают поперечный разрез слизистой анального канала длиной 0,3-0,5 см между зубчатой линией и лигированным внутренним узлом ближе к наложенной петле и, не срезая ниток, аноскоп выводят из прямой кишки, при этом концы ниток оставляют для контроля стадии некроза геморроидального узла.

Недостатки данного способа:

- вакуумное лигирование геморроидального узла не оказывает прямого воздействия на терминальные ветви верхней геморроидальной артерии, а направлено на удаление кавернозной ткани, составляющей основу геморроидального узла;

- применение данного способа невозможно при отсутствии четких границ между внутренними геморроидальными узлами;

- длительное воспаление тканей при некрозе геморроидального узла может привести к избыточному рубцеобразованию в анальном канале и развитию его стеноза;

- данный способ не предусматривает воздействие на нарушенный связочный аппарат геморроидальных узлов.

Известен способ малоинвазивного лечения геморроя (патент РФ №2427331, 27.08.2011.), включающий устранение пролапса геморроидального узла путем вправления его в прямую кишку и его лигирование, отличающийся тем, что дополнительно перед лигированием геморроидального узла осуществляют опорожнение его от крови, после лигирования осуществляют его подслизистую высокочастотную коагуляцию в течение 6-9 с в 1-3 точках при биполярном режиме 35 Вт, после чего осуществляют фиксацию слизистого слоя прямой кишки к подслизистому слою путем наложения на слизистую оболочку прямой кишки, отступив на 1-2 см проксимальнее места лигирования сосудистой ножки геморроидального узла, проксимальных швов двумя стежками на глубину 3-5 мм с расстоянием шага шва, соответствующим величине пролапса геморроидального узла, а лигирование сосудистой ножки геморроидального узла осуществляется путем завязывания на три хирургических узла концов лигатуры, предварительно прошитой через слизистую прямой кишки в поперечном направлении у проксимального края внутреннего геморроидального узла от проекции одного его бокового края до противоположного.

Недостатки данного способа:

- лигирование геморроидального узла осуществляется «вслепую», без допплерометрического контроля;

- подслизистая высокочастотная коагуляция геморроидального узла трудно контролируема и может привести к интраоперационному кровотечению;

- проксимальные швы двумя стежками направлены на подтягивание выпадающего геморроидального узла сверху и не оказывают прямого воздействия на коррекцию нарушенных анатомических структур: мышцы Трейца и связки Паркса;

- прошивание нитью через слизистую прямой кишки в поперечном направлении у проксимального края внутреннего геморроидального узла от проекции одного его бокового края до противоположного возможно при наличии четких границ между внутренними геморроидальными узлами и невозможно при отсутствии границ.

Известен способ лигирования геморроидального узла (патент РФ №2416369, 20.04.2011), включающий наложение лигатуры на внутренний геморроидальный узел, отличающийся тем, что накладывают непрерывный шов из рассасывающегося шовного материала, первый стежок которого проводят под основание геморроидального узла в косом направлении от уровня зубчатой линии к сосудистой ножке узла, затем в подслизистом слое продолжают лигирование наружной частью нити путем наложения стежков, последовательно обвивая ткань внутреннего геморроидального сплетения, при этом лигатуру проводят последовательно то по верхней, то по нижней поверхностям узла до полного вовлечения кавернозной ткани в шов, причем после наложения каждого из витков производят поэтапное затягивание лигатуры, которую завязывают в области сосудистой ножки после последнего выкола иглы в точке нахождения внутренней части нити.

Недостатки данного способа:

- лигирование геморроидального узла осуществляется «вслепую», без допплерометрического контроля;

- многовитковый шов приводит к некрозу кавернозной ткани с развитием ее воспаления, а в последующем к рубцеванию стенок анального канала с угрозой развития его стеноза;

- находящаяся в подслизистом слое многостежковая нить имеет значительную длину и подвергается значительному бактериальному обсеменению, что создаст условия для развития гнойных осложнений.

Известна методика HAL-RAR, наиболее близкая по совокупности признаков к заявляемому способу и выбранная прототипом настоящего изобретения (Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии, ГЭОТАР-Медиа, 2012, с.80-81).

Малоинвазивная технология HAL (Haemorrhoidal Артерия Ligation - перевязка геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии) была первоначально разработана в 1995 доктором Моринагой в Японии. Метод был дополнен в конце 2005 года технологией RAR («ректоанальный ремонт» - методика лифтинга, т.е. подтяжки узлов). HAL особенно эффективен для II и III стадии гсморроя. Вместе с методом лифтинга-RAR данная методика используется для III и IV стадии геморроя.

Метод HAL-RAR формирует один из наиболее эффективных и наименее агрессивных способов лечения геморроя. Для трансанальной дезартеризации внутренних геморроидальных артерий, иначе технологии HAL (hemorrhoidal artery ligation) применяется специальный хирургический аппарат. Устройство состоит из аноскопа, в стенку которого вмонтирован ультразвуковой датчик, соединенный с преобразователем звука. Прозрачный аноскоп с подсветкой и миниатюрным допплер-датчиком вводится через задний проход в просвет прямой кишки. При обнаружении геморроидальной артерии шум пульсации преобразуется в звуковой сигнал - таким образом, врач получает возможность обнаружить все артериальные сосуды проходящие в выходном (нижнеампулярном) отделе прямой кишки. Это позволяет хирургу точно определять местоположение геморроидальной артерии, идущей к геморроидальному узлу. Хирург перевязывает каждую артерию (процесс, называемый ligation), помещая стежок вокруг артерии, и связывает концы нити, перевязывая артерию. Поскольку швы накладываются в просвете кишки, где отсутствуют болевые рецепторы, процедура выполняется безболезненно. Обезболивание необходимо только для безболезненного введения аноскопа.

Количество артериальных сосудов может варьировать от 3 до 10 и более штук. Выше ультразвукового датчика в аноскопе располагается окно, через которое производится прошивание и перевязка выявленных сосудов. Этот шов надежно ликвидирует приток артериальной крови к геморроидальному узлу. В последующем, обычно к 30-м суткам после операции, геморроидальные узлы спадаются, перестают кровоточить и, в большинстве случаев, замещаются соединительной тканью. Кроме того, одновременно с перевязкой сосудов внутренние узлы надежно фиксируются в прямой кишке. Эта процедура по своей сути является радикальным вмешательством, так как восстановление кровоснабжения в геморроидальных узлах не происходит.

Сметочным стежком, сделанным от вершины геморроидального узла до его основания, сдавливают ткань внутреннего геморроидального узла. Устройство аноскопа так разработано, что собирает только выпадающую ткань геморроидального узла. Концы нитей связывают между собой, стягивая ткань внутреннего геморроидального узла. Непрерывный шов обеспечивает эффект подъема или «лифтинга» геморроидального узла, который провисает наружу.

Осуществляя подъем внутреннего геморроидального узла, «ставим» геморроидальный узел в нормальное положение, как до болезни. Таким образом, мы восстанавливаем нормальное функционирование прямой кишки, без разрезов и рубцов, рецидива заболевания.

Недостатки данного способа:

- данный шов не обеспечивает восстановление поврежденных анатомических структур: мышцы Трейца и связки Паркса;

- обвивной характер шва с множественными вколами и выколами ведет к дополнительной травматизации и инфицированию тканей;

- непрерывный шов «перетягивает слизистую, приводя к ее ишемии;

- непрерывный обвивной шов затрудняет «скольжением нити в тканях, ведет к ее запутыванию, не обеспечивает полного подтягивания узла;

- при отсутствии четких границ между наружными и внутренними узлами велика вероятность наложения витков шва на область зубчатой линии и даже ниже ее, что обязательно будет сопровождаться выраженным послеоперационным болевым синдромом;

- грубая деформация обвивными швами стенок анального канала;

- невозможность применения при 4-й стадии геморроя из-за недостаточного эффекта «лифтинга».

Задачей заявленного изобретения является разработка способа малоинвазивного лечения хронического геморроя, позволяющего добиться: ограничения притока крови по геморроидальным артериям, фиксации и предотвращения выпадения геморроидальных узлов при минимальной деформации анального канала, сохранении его функции и соблюдении хорошего функционального и косметического эффекта.

Поставленная задача решается тем, что для малоинвазивного хирургического лечения хронического геморроя, осуществляют трансанальную допплерконтролируемую дезартеризацию внутренних геморроидальных узлов и мукопексию путем прошивания через аноскоп конечных ветвей геморроидальных сосудов у основания геморроидального узла восьмиобразным швом на атравматической игле рассасывающимся материалом. При этом подшивание слизистой оболочки прямой кишки и геморроидального узла выполняют с помощью той же нити путем наложения подслизистого шва в дистальном направлении к верхушке геморроидального узла. Затем шов накладывают в перпендикулярном направлении с захватом подслизистого слоя. В последующем шов накладывают в противоположном (проксимальном) направлении ко второму концу лигатуры, где после выкола, концы нити связывают между собой. Таким образом, геморроидальный узел подтягивается и удерживается лигатурой снизу вверх. Путем связывания концов лигатуры фиксируют геморроидальный узел к месту первоначального прошивания геморроидальных сосудов выше аноректальной линии.

Таким образом, заявляемый способ лечения геморроя предусматривает допплерконтролируемую дезартеризацию внутренних геморроидальных узлов в сочетании с мукопексией и использованием подслизистого шва, подтягивающего геморроидальный узел снизу вверх и фиксирующего его в анальном канале выше зубчатой линии.

Технический результат, получаемый при использовании данного метода:

- снижение травматичности и предотвращение рецидива заболевания,

- уменьшение болевого синдрома за счет отсутствия травматизации аноректальной линии и анодермы,

- снижение частоты послеоперационных осложнений, таких как гнойно-воспалительные, рефлекторный сфинктероспазм и острая задержка мочи, грубая деформация стенок анального канала с нарушением его функции,

- получение хорошего косметического результата и сокращение сроков окончательного выздоровления;

- способ устраняет основные патогенетические звенья, приведшие к развитию и прогрессированию заболевания: перевязываются ветви верхней прямокишечной артерии (устраняется застой крови в кавернозных образованиях), укрепляется дистрофически измененный связочный аппарат геморроидальных узлов. В связи с этим, способ показан при 3-4 стадиях геморроя.

Согласно современным представлениям о патогенезе геморроя (Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А., 2006), причиной его развития являются два основных фактора. Первый фактор - сосудистый. В его основе лежит дисфункция сосудов, обеспечивающих приток артериальной крови по улитковым артериям к кавернозным тельцам и отток по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец, являющихся субстратом развития геморроя. Второй фактор - механический. Вследствие нарушения эластических свойств продольной мышцы подслизистого слоя прямой кишки (мышцы Трейца) и связки Паркса, отгораживающей внутренний геморроидальный узел от наружного, внутренние геморроидальные узлы пролабируют из анального канала.

Разработанный нами метод малоинвазивного лечения геморроя 3-4 стадии предполагает одновременное устранение этих двух патогенетических факторов. При помощи шовного лигирования геморроидальных сосудов, выполняемого через аноскоп с УЗИ-датчиком, резко снижается приток крови к геморроидальным узлам, чем достигается их спадение и прекращение кровотечения. Геморроидопексия с использованием специально разработанного нами шва, позволяет удерживать внутренние узлы в нормальном анатомическом положении и препятствует их выпадению из анального канала.

Сущность изобретения иллюстрируется рисунком. На фиг.1 представлена схема геморроидопексии, где

1 - анальный канал ниже зубчатой линии

2 - зубчатая линия

3 - шовный узел, место первого вкола - третьего выкола

4 - место первого выкола - второго вкола

5 - место второго выкола - третьего вкола

Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения. В условиях операционной поликлиники или стационара, после предоперационной подготовки кишечника (Фортране, Флит, Лавакол), под каудальной или спинномозговой анестезией, положении больного в стандартной позиции для литотомии, после обработки перианальной кожи и анального канала раствором Октенисепт, прозрачный аноскоп с подсветкой и допплер-датчиком аппарата «Ангиодин-прокто» отечественной фирмы ООО «АМБИ», вводят через задний проход в просвет прямой кишки. Прорезь аноскопа устанавливают в зоне внутреннего геморроидального узла для проведения дезартеризации, которую осуществляют в любой последовательности в проекции 3 ч по условному циферблату, в проекции 7 ч по условному циферблату, в проекции 11 ч по условному циферблату. Допплер-датчик, расположенный у края прорези аноскопа, снимает показания пульсации геморроидальной артерии, преобразует ее в звуковой сигнал. Это позволяет точно определить местоположение геморроидальной артерии, идущей к геморроидальному узлу. Затем, под допплерконтролем проводят дезартеризацию: прошивание восьмиобразным швом и перевязку визуализированной геморроидальной артерии. Рекомендуемый шовный материал: сафил 2/0, изгиб иглы 5/8 круга. Шов накладывают в просвете кишки выше зубчатой линии с захватом мышечного слоя, чем достигается прекращение артериального притока крови к геморроидальному узлу и фиксация слизистой (мукопексия). Далее после извлечения аноскопа из прямой кишки осуществляют непосредственно геморроидопексию, при которой нить проводят в подслизистом слое, а сам шов имеет вид треугольника с основанием в области верхушки геморроидального узла. Шов накладывают той же лигатурой, которой предварительно была осуществлена дезартеризация под допплерконтролем. Начало прокладывания шва - от лигатурного узла в месте шовного лигирования геморроидальной артерии. Атравматичной иглой на свободном длинном конце нити осуществляют подслизистый вкол рядом со швом, которым выполнена дезартеризация, расположенным у основания геморроидального узла. Далее осуществляют проведение нити швом в подслизистом слое, в дистальном направлении, к верхушке геморроидального узла, где игла выходит. Второй вкол и выкол осуществляют в области верхушки геморроидального узла так же подслизисто, в перпендикулярном направлении с захватом подслизистого слоя и длиной стежка, которую позволяет изгиб иглы. Во избежание захвата в шов анодермы вкол иглы делают в месте последнего выкола. Третий вкол возвращает нить вверх по направлению к лигатурному узлу и второму свободному концу нити, где, после выкола, концы нити связывают между собой. Таким образом, геморроидальный узел подтягивается и удерживается лигатурой снизу вверх. Операцию заканчивают введением в анальный канал мази «Левомеколь» при помощи инсулинового шприца.

Заявляемый способ опробован у 14 больных в хирургическом отделении МБУЗ «ЦРБ Целинского района Ростовской области», колопроктологическом кабинете консультативно-диагностической поликлиники Ростовского государственного медицинского университета. В результате проведенного лечения у всех пациентов наступило полное выздоровление при отсутствии осложнениий.

Преимущества метода малоинвазивного лечения геморроя 3 и 4 стадии заболевания:

- отсутствие ран,

- короткое время процедуры,

- 2-3 дня пребывания в дневном стационаре,

- возможность выполнения в амбулаторных условиях,

- хороший функциональный и косметический эффект,

- возможность возвращение к трудовой деятельности через 2-3 дня.

Таким образом, предлагаемый способ оперативного лечения хронического геморроя 3-4 стадии позволяет добиться эффективного лечения геморроя 3-4 стадии при отсутствии таких послеоперационных осложнений, как выраженный болевой синдром с рефлекторной задержкой мочи, рубцовое сужение и недостаточность анального канала.

Способ апробирован в клинике и может быть рекомендован в колопроктологическую практику.

Формула изобретения

Способ малоинвазивного лечения геморроя 3 и 4 стадии заболевания, включающий трансанальную допплерконтролируемую дезартеризацию внутренних геморроидальных узлов и мукопексию, прошивание через аноскоп конечных ветвей геморроидальных сосудов у основания геморроидального узла швом на атравматической игле рассасывающимся материалом, отличающийся тем, что подшивание слизистой оболочки прямой кишки и геморроидального узла выполняют с помощью той же нити путем наложения подслизистого шва в дистальном направлении к верхушке геморроидального узла, затем в перпендикулярном направлении с захватом подслизистого слоя, а затем в противоположном направлении ко второму концу лигатуры, возвращают нить вверх по направлению к лигатурному узлу и второму свободному концу нити, где, после выкола, концы нити связывают между собой, геморроидальный узел подтягивают и удерживают лигатурой снизу вверх, тем самым фиксируют его к месту первоначального прошивания геморроидальных сосудов выше аноректальной линии.

Изобретение "СПОСОБ МАЛОИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОРРОЕМ 3 И 4 СТАДИИ" (Масленников В.С., Костенко Н.В., Масленников С.В., Масленникова Е.А.) отмечено юбилейной наградой (25 лет Российской Академии Естествознания)
Медаль Альфреда Нобеля

Оформление наградных документов и заказ каталога